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Anéis de tensão capsular podem ser utilizados para cataratas subluxadas
Um anel de tensão capsular ajuda a estabilizar um cristalino instável e a posicionar a LIO no saco capsular.
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A cirurgia de catarata, na presença de zônula frouxa ou cristalino subluxado, é um grande desafio. No passado, a intervenção cirúrgica desses casos era difícil, levando à complicações. O uso de um anel endocapsular flexível de PMMA mudou a forma de abordar cataratas subluxadas (Figura 1). O implante do anel de tensão capsular, ou ATC, estabiliza o cristalino frouxo e permite que o cirurgião posicione a LIO no local mais apropriado – o saco capsular. Existem numerosas vantagens: redução do vítreo herniado para a câmara anterior; uma cápsula tensa faz uma contra-tração a todas as manobras de tração, tornando-as mais fáceis de se realizar; consegue-se um suporte capsular para um implante “no saco”; e, o mais importante, o saco capsular mantém seu formato, evitando a síndrome de fibrose capsular e conseqüente descentralização da LIO.
Manobras cirúrgicas
Quando as zônulas são defeituosas, as manobras cirúrgicas se tornam críticas e podem aumentar a diálise. A situação complica quando o vítreo hernia para a câmara anterior através do defeito na barreira zônula-capsular. A colocação do anel de PMMA imediatamente após a capsulorrexe permite uma aspiração segura do material do cristalino e o implante da LIO no saco com facilidade. Isto restabelece o contorno capsular e protege o fórnix capsular de ser aspirado, evitando a conseqüente extensão da diálise zonular.
 Amar Agarwal |
Durante a cirurgia, qualquer herniação vítrea existente deve ser reposicionada ou uma vitrectomia deve ser realizada inicialmente, com a garrafa na altura baixa e velocidade de baixo fluxo. Após a vitrectomia, injeta-se um viscoelástico dispersivo, primeiramente cobrindo a área da diálise. A instabilidade capsular torna a capsulorrexe difícil. Por isso iniciamos na área com a zônula intacta, onde a cápsula oferece resistência suficiente. Manobras de hidrodissecção e hidrodelineação devem ser meticulosas ao liberar o núcleo da lente. A cânula deve ser inserida na direção da diálise para evitar que esta aumente. A viscodissecção também pode ajudar. O ATC é inserido com uma McPherson ou Fórceps para capsulorrexe MST (Microsurgical Technology) ou injetores especiais. O injetor tem um pequeno gancho para o orifício do ATC. Uma vez que o gancho trave o orifício, o êmbolo é liberado, carregando-o com o anel. Então, o anel endocapsular é injetado dentro do saco.
A remoção do núcleo pode ser realizada dentro saco quando o núcleo é mole. Orientar a incisão no meridiano sem a diálise é importante para evitar danos nas fibras zonulares com os movimentos da ponta do faco. É preferível um faco lento, com velocidade de fluxo baixa, vácuo baixo e altura da garrafa de infusão também baixa. A emulsificação pode ser realizada dentro do saco quando o núcleo é mole, e na câmara anterior em caso de núcleo denso. Durante a irrigação e aspiração deve-se evitar excessivas trações radiais. Infusão e aspiração bimanual ajudam alcançar certa áreas nos casos difíceis.
A lente dobrável é então carregada e implantada no saco capsular com as hápticas no meridiano da diálise. Uma lente de maior diâmetro é preferível para minimizar os sintomas caso ocorra uma descentralização. A estabilidade da LIO deve ser checada no final da cirurgia, tanto no plano frontal como sagital, caso seja necessário suturar o háptico no sulco. Segue-se com a remoção do viscolástico. Todas as manobras de tração devem ser evitadas ou minimizadas durante toda cirurgia.
Azul de Tripano
Preferivelmente não utilizar o azul de tripano em cataratas subluxadas, já que o azul de tripano poderá penetrar na cavidade vítrea através da deiscência zonular e tornar toda a cavidade vítrea azulada. Isto atrapalhará a visualização.
Anel de Cionni
Se o cristalino continuar descentralizado mesmo após a inserção do ATC, um gancho de íris flexível de nylon é utilizado para segurar a margem da capsulorrexe através de uma paracentese oposta à direção da subluxação. Isto fornece um suporte capsular até o final da cirurgia, quando uma fixação trans-escleral de um dos hápticos da LIO poderá ser realizada para centralizá-la.
Quando a deiscência da zônula é grande em sua extensão (Figura 2) ou é de natureza progressiva, o encurtamento do saco capsular resultando na descentralização da LIO e pseudofacodonese poderá ocorrer mesmo após sucesso cirúrgico com ATC. A completa luxação do saco e seu conteúdo também já foi descrita. Para tais casos, um o projeto modificado de Cionni, com um gancho de fixação é uma boa solução (Figura 3). O gancho é mantido na área da diálise e empurrado perifericamente utilizando-se uma sutura de fixação trans-escleral, para contrabalançar a descentralização e inclinação do saco capsular. Nos casos severos, dois destes anéis ou o modelo duplo-gancho podem ser utilizados. Uma alternativa nos casos de descentralização grave seria realizar uma pequena capsulorrexe equatorial, através da qual um ATC clássico poderá ser inserido. Uma sutura escleral pode ser passada ao redor do ATC exposto, a qual é utilizada para centralizar a lente antes da capsulorrexe. A anestesia peribulbar é conveniente para a criação de uma janela escleral e sutura trans-escleral do anel capsular ou da LIO caso necessário.
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Imagem: Agarwal A |
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Imagem: Agarwal A |
Anéis de aniridia
Os ATC também podem ser utilizados para cobrir íris com defeito setorial ou coloboma. Esta proteção para o coloboma tem um escudo setorial integrado de 60°a 90°, para proteger contra o glare e diplopia monocular. Mais do que um ATC pode ser utilizado, caso o defeito seja maior que 90°. Anéis multissegmentados para coloboma estão disponíveis para aniridia assim como para os casos de pupilas grandes, permanentemente muito dilatadas, secundárias à qualquer causa (Figura 4). A inserção de dois desses anéis de forma que os inter-espaços do primeiro anel sejam cobertos pelo escudo setorial do segundo, torna possível a criação de uma íris artificial adjacente.
Resumo
Assim vemos que com a fusão de instrumentos cirúrgicos inovadores e técnicas cirúrgicas apropriadas, situações difíceis tais como cataratas subluxadas, podem ser bem conduzidas, levando a bons resultados pós-operatórios e tornando os pacientes satisfeitos.
Para maiores informações:
- Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals, ensina facoemulsificação, phakonit, LASIK e laser retiniano internacionalmente. É autor de diversos livros publicados pela SLACK Incorporated, que publica a OSN, incluindo os: Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado a 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Web site: www.dragarwal.com.
Referencias:
- Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
- Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005