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November 01, 2007
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Anillos de tensión capsular pueden ser usados para cataratas subluxadas

Un anillo de tensión capsular ayuda a estabilizar un cristalino suelto y a colocar un LIO en el saco capsular.

Complications Consult

La cirugía de catarata en la presencia de debilidad zonular o un cristalino subluxado es un gran reto. En el pasado, la intervención quirúrgica en estos casos fue difícil, llevando a complicaciones. El uso de un anillo endosacular flexible de PMMA ha cambiado la aproximación quirúrgica de las cataratas subluxadas (Figura 1). La implantación de un anillo de tensión capsular, o ATC, estabiliza un cristalino suelto y permite al cirujano colocar el LIO en el lugar más beneficioso – el saco capsular. Hay otras ventajas numerosas: la herniación vítrea hacia la cámara anterior es reducida; una cápsula tensa proporciona contra-tracción a todas las maniobras de tracción, haciéndola más fácil de realizar; el soporte capsular para un implante “endosacular” es obtenido; y, más importante, el saco capsular mantiene su forma, evitando el síndrome de fibrosis capsular y descentración del LIO.

Maniobras quirúrgicas

Dr. Amar Agarwal
Amar Agarwal

Cuando las zónulas son deficientes, las maniobras quirúrgicas se vuelven críticas y pueden incrementar diálisis. La situación se hace complicada con herniación del vítreo hacia la cámara anterior a través del defecto en la barrera capsular-zonular. La introducción de un anillo de PMMA inmediatamente después de la rexis permite una aspiración segura del material cristaliniano e implante del LIO en el saco con seguridad. Este re-establece el contorno capsular y protege el fórnix capsular de ser aspirado, evitando la extensión consecutiva de la diálisis zonular.

Durante cirugía, cualquier herniación vítrea existente debería ser empujada hacia atrás o debería ser realizada una vitrectomía al comienzo, con baja altura de botella y baja tasa de flujo. Luego de la vitrectomía, un viscoelástico dispersivo es instilado, cubriendo primero el área de la diálisis. La inestabilidad capsular hace difícil la capsulorrexis. Así que ésta es iniciada en el área de las zónulas intactas, donde la cápsula ofrece resistencia suficiente. Las hidromaniobras deberían ser meticulosas para liberar el núcleo cristaliniano. La cánula debería ser insertada en la dirección de la diálisis para evitar agrandarla. La viscodisección puede también ser útil. El ATC es implantado con fórceps McPherson, fórceps para rexis MST (Microsurgical Technology) o inyectores especiales. El inyector tiene un gancho pequeño para el ojal del ATC. Una vez el gancho encaja en el ojal, el pistón es liberado, lo cual carga el ATC. Luego éste es inyectado hacia el saco.

La remoción del núcleo puede ser realizada en el saco cuando el núcleo es blando. Orientar la incisión a un meridiano sin diálisis es importante para evitar el daño de las fibras zonulares con los movimientos de la punta de faco. Es preferida la faco de movimiento lento, con baja tasa de flujo, bajo vacío y baja infusión de altura de botella. La emulsificación puede ser realizada en el saco cuando el núcleo es blando y en la cámara anterior cuando el núcleo es duro. Durante irrigación y aspiración, la tracción radial excesiva debería ser evitada. La infusión y aspiración bimanual es útil para las áreas difíciles de alcanzar.

El lente plegable es cargado e implantado en el saco capsular con las hápticas en el meridiano de la diálisis. Es preferible un lente de diámetro más grande para disminuir los síntomas si ocurre descentramiento del lente. La estabilidad del LIO debe ser confirmada al final de la cirugía, en ambos planos frontal y sagital, en caso que sea necesario suturar un háptica al sulcus. Esto es seguido por la remoción del viscoelástico. Todas las maniobras de tracción deben ser evitadas o disminuidas a lo largo de la cirugía.

Azul trypan

Preferiblemente, no usen azul trypan en cataratas subluxadas, debido a que el azul trypan irá hacia la cavidad vítrea a través de la dehiscencia zonular y producirá toda la cavidad vítrea azul. Esto hace difícil la visualización.

Anillo de Cionni

Si el cristalino continúa permaneciendo descentrado luego de la inserción del ATC, es usado un gancho iridiano flexible de nylon para acoplar en el margen de la rexis a través de una paracentesis opuesta a la dirección de la subluxación. Esto proporciona soporte capsular hasta el final de la cirugía, en cuyo tiempo puede ser realizada una fijación transescleral de una háptica del LIO para centrarlo.

Cuando la dehiscencia zonular es grande en extensión (Figura 2) o progresiva en naturaleza, el saco capsular se encoge resultando en descentración del LIO y puede ocurrir pseudofacodonesis aún después de una cirugía exitosa con un ATC. La luxación completa del saco y su contenido también ha sido reportada. Para tales casos, un diseño modificado de Cionni con un gancho de fijación es una buena solución (Figura 3). El gancho es conservado en el área de la diálisis y es empujado periféricamente usando una sutura de fijación transescleral para contrarrestar la descentración e inclinación del saco capsular. En casos severos, pueden ser usados dos anillos así o el modelo de dos ganchos. Una alternativa en casos de descentración severa es hacer una capsulorrexis ecuatorial pequeña a través de la cual pueda ser insertado un ATC estándar. Una sutura escleral puede luego ser pasada alrededor del ATC expuesto, el cual es usado para centrar el cristalino antes de la capsulorrexis. La anestesia peribulbar es adecuada para la creación de ventanas esclerales y suturas transesclerales del anillo capsular o del LIO si es necesario.

Figura 1: Anillo de tensión capsular o anillo endosacular siendo implantado
Anillo de tensión capsular o anillo endosacular siendo implantado.

Imagen: Agarwal A

Figura 2: Cristalino colobomatoso subluxado
Cristalino colobomatoso subluxado.


Imagen: Freitas LL

Figura 3: Anillo de Cionni
Anillo de Cionni.


Imagen: Agarwal A

Figura 4: Los anillos de aniridia son implantados
Los anillos de aniridia son implantados.

Imagen: Agarwal A

Anillos de aniridia

Los ATC también pueden ser colocados para cubrir defectos en sector del iris o colobomas. Estas placas protectoras de colobomas tienen una placa en sector integrado de 60º a 90º para proteger contra el resplandor y diplopía monocular. Puede ser usado más de un ATC si está presente un defecto de más de 90º. Los anillos multisegmentados de coloboma están disponibles para aniridia así como para casos con pupilas grandes, permanentemente dilatadas secundarias a cualquier causa (Figura 4). La inserción de dos de éstos anillos de manera que los interespacios del primer anillo sean cubiertos por las placas en sector del segundo hace posible un iris artificial contiguo.

Resumen

Así, vemos que con la fusión de dispositivos quirúrgicos innovadores y técnicas quirúrgicas apropiadas, pueden ser bien manejadas situaciones difíciles como cataratas subluxadas, proporcionando buenos resultados postoperatorios y creando pacientes satisfechos.

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