A imunossupressão sistêmica pode ser segura e eficaz para o transplante de superfície ocular

O uso de agentes sistêmicos exige um monitoramento cuidadoso, mas o risco pode valer a pena.

Edward J. Holland

Os agentes imunossupressores sistêmicos podem representar um risco em pacientes que se submetem ao transplante de superfície ocular, mas o seu uso pode ser importante para uma cirurgia bem-sucedida.

O emprego da imunossupressão sistêmica permanece controverso após o transplante de cirurgia ocular, devido aos riscos observados. Entretanto, de acordo com o Membro do Conselho de Doença Externa/Córnea da OSN, o Dr. Edward J. Holland, essas observações podem ser baseadas em registros na literatura sistemática, que podem não ser aplicáveis à cirurgia ocular.

Além do mais, a imunossupressão sistêmica aumenta a chance de um transplante bem-sucedido, significando uma probabilidade maior de sucesso cirúrgico. O aumento da probabilidade de sucesso cirúrgico para preservar ou aumentar a visão deve ser parte do cálculo de riscos/benefícios, afirmou o Dr. Holland em uma apresentação do World Cornea Congress.

Envolvimento imune humoral

Se a superfície ocular fosse avascularizada, facilitaria o transplante. Os vasos sanguíneos agem como intermediários entre o sistema imune do receptor e o tecido do doador. Na ausência de respostas imunes humorais, a imunossupressão tópica poderia ser suficiente para conter as reações imunes locais mediadas por célula.

“Mas com os transplantes de superfície ocular, tecidos são muito vascularizados e a inflamação é um problema crítico, aprendemos há muitos anos que sem a imunossupressão sistêmica a taxa de sucesso é muito baixa”, afirmou o Dr. Holland em uma entrevista para a Ocular Surgery News.

Mas a ideia de imunossupressão sistêmica após o transplante corneano não obteve uma grande aceitação, parcialmente devido aos riscos de efeitos colaterais associados aos agentes sistêmicos, incluindo toxicidade renal e hepática e supressão da medula óssea, acrescentou.

“Certamente, temos sido cuidadosos e discutimos esses efeitos colaterais com os pacientes, mas eles estão dispostos a aceitar alguns desses riscos, porque a alternativa é a cegueira. Os pacientes acreditam que esses riscos certamente valem a pena para eliminar a cegueira”, ele explicou.

Revisão dos casos

Ao analisar os casos de experiência própria, o Dr. Holland observou uma menor taxa de efeitos colaterais e complicações do que as descritas na literatura sobre transplantes de órgãos.

Em uma análise retrospectiva de 225 olhos de 136 pacientes que foram imunossuprimidos após se submeterem ao transplante de superfície ocular no Cincinnati Eye Institute/University of Cincinnati, 23 pacientes apresentaram 26 resultados adversos; no entanto, apenas três eventos adversos graves ocorreram em dois pacientes. Foram registrados dois infartos do miocárdio e um embolismo pulmonar durante o acompanhamento que durou, em média, 4,5 anos. A maior parte desses eventos foi leve e sem risco à vida (23 pequenos eventos em 11 pacientes).

No momento em que a análise foi realizada, 37 pacientes (35,2%) foram retirados de modo gradual da terapia imunossupressora com êxito e 105 pacientes (77,2%) apresentaram uma superfície ocular estável na última consulta. A maioria dos pacientes ainda em terapia imunosupressora estavam em monoterapia simultânea.

É importante observar que 76 dos pacientes analisados no estudo não chegaram à clínica oftalmológica com comorbidades sistêmicas, o que pode explicar, em parte, a baixa taxa de eventos adversos. Frequentemente, os pacientes que se submetem ao transplante de órgãos apresentam várias doenças concomitantes e risco de segurança elevado devido às comorbidades crônicas como hipertensão, diabetes ou doença cardiovascular. Esse não é o caso de pacientes que se submetem ao transplante de superfície ocular.

“A maioria dos nossos pacientes com doença da superfície ocular são mais jovens e sem comorbidades sistêmicas e, portanto, os efeitos colaterais que estamos observando, como toxicidade renal ou hepática e supressão de medula óssea, não são os mesmos”, disse o Dr. Holland. “Tivemos uma boa surpresa que no nosso grupo de pacientes, essas medicações foram muito bem toleradas e ... não tivemos mortalidades e pouquíssimas complicações significativas”.

Avanços nos transplantes

Os especialistas em transplante de superfície ocular podem se beneficiar dos avanços recentes no transplante de órgãos sistêmicos. De acordo com o Dr. Holland, agentes novos como o Rapamune (sirolimus, Wyeth) e Simulect (basiliximab, Novartis Pharmaceuticals) foram desenvolvidos levando em consideração o transplante de órgãos, mas também podem ser úteis para o transplante de superfície ocular.

Em conjunto com essas novas terapias, novos protocolos de monitoração e dosagem do paciente, bem como as novas ideias sobre quais medicações devem ou não ser administradas — ou seja, a ideia de esquemas de “desmame” de prednisona — aumentam o potencial de exploração de conhecimento dos especialistas em córnea.

O conceito de imunossupressão individualizada destaca-se entre os avanços recentes no transplante de órgãos. Um número de fatores do receptor — incluindo histórico médico anterior ou atual, diagnóstico existente, nível de envolvimento conjuntival e transfusão sanguínea anterior ou histórico de transplante, que podem aumentar os anticorpos em circulação — influenciam o sucesso do transplante de superfície ocular.

O Dr. Holland desenvolveu um protocolo que ele agora emprega em todos os casos de transplante de superfície ocular. Entretanto, devido às necessidades individuais do paciente, o protocolo de tratamento exato pode ser modificado.

“Calculamos o nível de imunossupressão com base não apenas no diagnóstico pré-operatório e no grau de inflamação, mas também na composição imune preexistente do paciente”, explicou o Dr. Holland.

A precisão necessária para se obter o nível apropriado da imunossupressão sistêmica pode depender do envolvimento de especialistas em transplante de órgãos. O Dr. Holland adotou uma abordagem em equipe nessa prática, o Cincinnati Eye Institute, onde um imunologista para transplantes normalmente participa dos transplantes de superfície ocular.

“Como estamos fazendo a cirurgia em superfície ocular, temos a vantagem adicional de aumentar a nossa supressão sistêmica com a imunossupressão tópica. Todos os pacientes recebem os esteroides tópicos e a ciclosporina A”, ele acrescentou. Esta terapia óptica é um coadjuvante ao tratamento sistêmico e é por tempo indeterminado.

“Temos feito grandes avanços na nossa abordagem para a doença de superfície ocular grave”, afirmou o Dr. Holland. “Esse é um grupo de pacientes que apresentavam um prognóstico relativamente ruim há 10 anos. Mas com a abordagem de uma equipe de especialistas em córnea, glaucoma e retina, bem como imunologistas para transplante, temos certamente uma chance bem maior de aumentar a nossa taxa de sucesso e melhorar o resultado visual”. – por Bryan Bechtel

• O Dr. Edward J. Holland pode ser contatado no Cincinnati Eye Institute, 580 South Loop Road, Edgewood, KY 41017, U.S.A.; +1-859-331-9000; e-mail: eholland@fuse.net.