V-prechop: Uma técnica mais segura e simples para a cirurgia de catarata

Esta modificação da técnica original de Akahoshi permite melhor visualização e evita a rotação do núcleo, afirma seu desenvolvedor.

O faco pré-chop, técnica cirúrgica descrita orginalmente pelo Dr. Takayaku Akahoshi em 1993, é uma técnica extremamente eficiente para remoção cirúrgica da catarata. Utilizando este método, o cirurgião fratura o núcleo sob viscoelástico sem necesidade de sulco ou escultura, reduzindo não somente a quantidade de energia ultrassônica dissipada como também a irrigação intra-ocular, ambos traumáticos para o endotélio corneano.

Vários instrumentos e técnicas foram desenvolvidas pelo Dr. Akahoshi para lidar com cataratas moles e duras. Nas mãos do Dr. Akahoshi e outros cirurgiões de grande volume cirúrgico, a técnica parece fácil. Entretanto, até mesmo o mais hábil cirurgião ocular pode encontrar dificuldades e abandonar a técnica após algumas tentetivas de seu emprego. A modificação é mais fácil de se aprender e utilizar, mantendo a eficiência e a segurança da técnica convencional.

Dificuldades com o pré-chop convencional

A técnica pré-chop original pode apresentar diversas dificuldades. A câmara anterior pode estar cheia de uma mistura de material cortical e viscoelástico durante a hidrodissecção ou na rotação do núcleo.

Durante o procedimento convencional, o cirurgião pode, por medo, não introduzir o pré-chopper profundamente no núcleo. Como resultado o instrumento é aberto muito superficialmente e o cortex se desintegra levando a perda de visualização e do controle da fratura.

Mesmo que o cirurgião consiga uma primeira fratura longitudinal, durante a segunda rotação nuclear o viscoelástico pode se tornar opaco. Isto pode ser manejado com aspiração do cortex e recolocação de viscoelástico na câmara anterior. No entanto isto prolongará o tempo cirúrgico e encarecerá o procedimento, fato a se considerar em países em desenvolvimento.

O cirurgião pode expulsar o viscoelástico da câmara anterior durante a irrigação, manobras de rotação e fratura. Algumas vezes o reenchimento da câmara anterior repetidamente é necessário com considerações já expressadas de custo e tempo.

Adicionalmente a fratura incompleta pode ocorrer, frequentemente consequência de má visualização e do medo natural de se entrar profundamente no núcleo durante a fratura com a ponta do pré-chopper.

Passos cirúrgicos do V-prechop

Eu desenvolvi uma variação do procedimento cirúrgico original de Akahoshi para simplificar a técnica e fazê-la mais segura para núcleos graus 1 a 3. A visualização não é comprometida pela realização das manobras de fratura nuclear obliqua antes da hidrodissecção e eliminação do passo de rotação.

Os passos cirúrgicos pertinentes são realizados da seguinte maneira.

Realização da paracentese corneana. A câmara anterior é enchida com Viscoat e Provisc de acordo com a técnica soft shell.
Capsulorrhexis é realizada normalmente.
Uma fratura nuclear obliqua (não radial) é feita utilizando-se o pré-chopper. Em faco-refrativas ou núcleos graus 1 e 2, eu utilizo o Akahoshi Combo Prechopper. Em núcleos mais duros, uso o Universal Akahoshi Prechopper com ou sem pressão inversa.
Uma segunda fratura que forma um “V” com a fratura inicial é feita, com os vértices do “V” apontando para o meio da incisão corneana.
A hidrodisseção é realizada com uma cânula angulada. O fragmento central é expulso do saco nuclear e projetado para o plano da pupila. Se a fratura não for completa, a pressão do líquido pode ser suficiente para quebra completa do núcleo em três pedaços.
A emulsificação e aspiração do fragmento central é iniciada facilmente já que ele está livre no plano pupilar. Os pedaços periféricos remanescentes serão rodados com o manipulador nuclear ou chopper de sua preferência, emulsificados e aspirados. A irrigação e aspiração dos remanescentes corticais é realizada tanto bimanualmente como com caneta coaxial.
A LIO é inserida dentro do saco nuclear.

Esta técnica é sob medida para casos faco-refrativos. No caso aqui ilustrado, uma LIO AcrySof ReStor pseudoacomodativa é inserida utilizando-se um B-Cartridge e uma probe lacrimal número 6.

Comparação das técnicas

Dr. Akahoshi observa vários pré-requisitos importantes para a realização da técnica pré-chop. Hidrodissecção satisfatória deve ser realizada de forma que o núcleo gire livremente dentro do saco capsular antes da inserção do pré-chopper. O instrumento deverá ser sempre inserido na direção das fibras do cristalino e quatro fatias, uma em cada quadrante deverão ser criadas.

A técnica V-prechop é executada inserindo-se o faca na direção obliqua. Um segmento central em forma de “V” e dois outros segmentos em forma de crescente são formados e a hidrodissecção posterior força o segmento central na direção do plano pupilar. Como os segmentos formados com a técnica do V-prechop são maiores que os da técnica convencional pré-chop, fraturas adicionais (W-prechop) podem ser necessárias para se lidar com núcleos mais duros.

É relativamente comum escutar da colegas, após a apresentação de conferência ou demonstração cirúrgica do Dr. Akahoshi, que vão imediatamente adquirir os instrumentos necessários. Entretanto, após esta técnica ser tentada algumas vezes, muitos retornam a sua técnica inicial. Alguns destes cirurgiões, que não completaram o pré-chop, me afirmam que deram uma chance a técnica modificada V-prechop e a acharam mais fácil de ser realizada.

Após capsulorrexe e enchimento da câmara anterior com viscoelástico, um combo Akahoshi pre-chopper é introduzido na câmara anterior com a parte plana cortante apontando para baixo e na direção obliqua.	Uma fratura obliqua é obtida com a borda romba do pre-chopper.
Uma segunda fratura obliqua é realizada para se obter um segmento em forma de V que aponte para a paracentese e dois fragmentos em forma da crescente periféricos.	Uma cânula angulada é utilizada para hidrodissecar o núcleo.
Fluido passa por trás do núcleo empurra o fragmento central para cima. Não é necessário rodar o núcleo.	O cirurgião realiza a facoemulsificação e aspiração do fragmento em forma de V no plano pupilar.
Os fragmentos periféricos remanescentes são facilmente manejados e trabalhados.	Após o cortex residual ser aspirado, a LIO é implantada no saco capsular. Neste caso uma AcrySof ReStor pseudoacomodativa foi utilizada.
Imagens: Viteri E

Indicações para V-prechop

A técnica V-prechop é mais fácil de ser aprendida e realizada que a técnica convencional ou que a técnica karate pré-chop, especialmente em núcleos graus 1 a 3. Da mesma forma, ela mantém o benefício de redução de energia ultrassônica e tempo cirúrgico. Como não é necessário rodar o núcleo, eu também a prefiro em casos difíceis de síndrome de pseudoexfoliação ou em olhos com história de uveíte, trauma ocular ou vitrectomia posterior. Finalmente, raramente é necessário recolocar viscoelástico na câmara anterior, uma importante vantagem em países em desenvolvimento.

Para sua informação:
Dr. Eduardo Viteri pode ser contatado na Humana Visión, Panamá 616 y Roca, Consultorio 301, Guayaquil, Ecuador; +5934-2303573; e-mail: eviteri@ecuadorlaser.com; Web site: www.ecuadorlaser.com.
Referência:
Akahoshi T. Phaco prechop: Manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Op Tech Cataract Ref Surg. 1998;1:69-91.