Manejo cuidadoso de pacientes em uso de medicação anti-coagulante

Modificações e planejamento cuidadoso na cirurgia do glaucoma são necessários em pacientes com risco de formação de trombos.

Cirurgiões devem planejar cuidadosamente e manterem-se flexíveis em relação à marcação e realização de procedimentos anti-glaucomatosos em pacientes fazendo uso de medicações anti-coagulantes, afirmou Dr. S. Fabian Lerner.

Dr. S. Fabian Lerner [photo]
S. Fabian Lerner

Dr. Lerner enfatiza a importância do manejo intra-operatório de pacientes glaucomatosos em uso de anti-coagulantes como warfarin.

“A interrupção da terapia anti-coagulante em pacientes com indicação de cirurgia é uma preocupação constante, uma vez que há o risco aumentado de um fenômeno tromboembólico”, revelou ele.

“Não há dados disponíveis a respeito da segurança da continuidade ou descontinuidade da terapia anti-coagulante em pacientes com indicação de cirurgia anti-glaucomatosa”, afirmou Dr. Lerner em entrevista por e-mail à Ocular Surgery News. Ele observou que este estudo é necessário.

Por não haver consenso a respeito do manejo apropriado dos pacientes em uso de terapia anti-coagulante, é importante individualizar as decisões a respeito da cirurgia, revelou. Ele enfatizou o trabalho em equipe que deve ser realizado incluindo-se aí o clínico ou hematologista para tornar a cirurgia o mais segura possível para o paciente.

Manejo de medicações

Dr. Lerner diz consultar constantemente o clínico ou hematologista do paciente para tomar a decisão de quando descontinuar o warfarin no pré-operatório e quando introduzi-lo no pós-operatório.

Os efeitos do anti-coagulante demoram dias para desaparecer após o paciente parar o uso da medicação. Da mesma forma, são necessários vários dias para que o efeito terapêutico dos anti-coagulantes retornem a níveis seguros. O paciente encontra-se em risco durante ambos os períodos, afirmou ele.

Terapias anti-coagulantes alternativas, conhecidas como bridge, podem ser administradas usando pequenas doses de heparina não fracionada ou de baixo-peso para pacientes com risco particularmente alto, afirmou.

“Eu prefiro que o paciente não retome a medicação até que PIO esteja regularizada, devido ao risco de hemorragia supra-coroidal”, revelou Dr. Lerner. Ele citou um estudo de Tulli et al que demonstrou que a terapia anti-coagulante era um fator de risco para a hemorragia supra-coroidal tardia após a cirurgia filtrante anti-glaucomatosa.

A PIO estabiliza em torno de 3 a 4 semanas após a cirurgia, adicionou.

O tempo estimado para o retorno a terapia anti-coagulante, entretanto depende do risco da ocorrência de fenômenos tromboembólicos, revelou. A decisão deve ser individualizada e é outra decisão a ser tomada em equipe, nuto ao médico responsável pela anti-coagulação.

Medidas preventivas

O sangramento intra-operatório é uma preocupação importante no paciente anti-coagulado submetido à cirurgia anti-glaucomatosa. Dr. Lerner usa anestesia tópica ou sub-tenoniana ou invés da anestesia peri-bulbar para prevenir o sangramento. Ele afirmou ainda que é importante manusear os tecidos com cuidado com uma pinça atraumática para reduzir o risco potencial de sangramentos. A conjuntiva e a cápsula de Tenon requerem cuidados especiais no manuseio. A colocação de um anel de tração corneano ao invés do reparo do reto superior pode também ajudar a reduzir o risco de perda de sangue.

Se o cirurgião observa que necessitará de anti-metabólitos, o uso intra-operatório é preferível ao uso de injeções sub-conjuntivais pós-cirúrgicas que podem provocar sangramentos sub-conjuntivais, afirmou.

Usar suturas absorvíveis ao invés de lise de sutura com laser pode reduzir a possibilidade de hemorragia subconjuntival, mas pode diminuir muito a PIO no pós-operatório, revela. Quedas abruptas na PIO devem ser evitadas para prevenir uma hemorragia supra-coroidal, afirmou Dr. Lerner.

Para prevenir uma hipotonia e sangramento de iridectomia, uma injeção de viscoelástico pela paracentese pode ser útil, revelou.

“Em olhos fácicos com câmara profunda e em olhos pseudofácicos, nos quais a possibilidade de encarceramento da íris periférica na esclerostomia é baixa, uma iridectomia periférica pode não ser necessária”, avisou. Uma alternativa é realizar a iridectomia com laser de argônio antes da cirurgia planejada. Ele adverte que o procedimento não deve ser realizado após a cirurgia anti-glaucomatosa, pois a inflamação associada ao laser pode interferir no sucesso do procedimento filtrante.

“Um fechamento efetivo do flap escleral é mandatório para prevenir hipotonia, assim como a hemorragia supra-coroidal”, adverte.

O uso de implantes valvulados de drenagem é uma boa opção nestes casos que uma iridectomia periférica deva ser evitada, afirmou Dr. Lerner. “Quando usar os implantes valvulados de drenagem e na trabeculectomia, minimize a distorção escleral e mantenha a PIO do olho ligeiramente elevada ou normal”, disse.

“Toda medida tomada para se prevenir a hipotonia, como a sutura apertada e uma entrada justa o tubo na câmara anterior, deve ser empregada”, completou.

Para sua informação:

Dr. S. Fabian Lerner pode ser contatado em: Marcelo T. de Alvear 2010, piso 2 D, Codigo 1122 Buenos Aires, Argentina; +54-11-4961-9258; Fax: +54-11-4961-9258; e-mail: fabianlerner@fibertel.com.ar.