En Discusión: Problemas retinianos después del LASIK

Ocular Surgery News le formuló la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Que tipos de problemas retinianos encuentra en pacientes con cirugía refractiva previa?

Un rango de complicaciones

Dr. J. Fernando Arévalo: Aunque la cirugía refractiva ha sido ampliamente aceptada para la corrección de las ametropías, los procedimientos quirúrgicos refractivos pueden tener complicaciones. Hemos visto complicaciones retinianas después de LASIK, incluyendo desprendimientos de retina y desgarros retinianos, hemorragias maculares y rupturas de la membrana de Bruch, además de membranas neovasculares coroideas, perforaciones corneoesclerales, y desplazamientos del colgajo corneal durante la vitrectomía. Las complicaciones serias luego del LASIK son infrecuentes. Se presentan solo en el 0.06% de los casos. Además, es muy importante informar a los pacientes que el LASIK solo corrige el estado refractivo de la miopía. Solo cuidadosos estudios prospectivos con gran número de pacientes podrán determinar si el procedimiento incrementa la patología miópica. Es muy importante un examen de fondo de ojo bajo dilatación antes del LASIK, y además en todo paciente cuya AV luego del LASIK no sea tan buena como se esperaba, para evitar remisiones tardías a los especialistas en vítreo y retina, si es que se requieren.

Basados en los datos publicados, no podemos determinar si está indicado el tratamiento profiláctico. Actualmente no es posible determinar científicamente si las lesiones periféricas retinianas se deben tratar con diferentes criterios a la práctica estándar, solo porque al paciente se le va a practicar el LASIK.

La mayoría de los especialistas sugiere que los pacientes programados para el LASIK sean cuidadosamente examinados con oftalmoscopía indirecta y depresión escleral, bajo dilatación pupilar, para detectar cualquier lesión miópica periférica que requiera tratamiento antes de practicar el LASIK. Dado que existe el riesgo potencial de que el procedimiento exacerbe la patología pre-existente, puede ser conveniente tratarla de manera más agresiva.

El Dr. J. Fernando Arévalo es director de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Centro Caracas PH-1, Av. Panteón, Caracas 1010, Venezuela; +58-212-576-8687; fax: +58-212-576-8815; correo electrónico: areval1@telcel.net.ve.

Evaluación incompleta

Dr. Marcos Ávila: Los principales problemas de la retina en los pacientes con antecedente de cirugía refractiva están relacionados con una evaluación incompleta en el preoperatorio. Son fundamentales el estudio de la retina con indentación escleral y la evaluación macular en el preoperatorio, principalmente en el paciente miope. Este examen permite la identificación de lesiones periféricas que predisponen al desprendimiento de la retina, permitiendo el tratamiento y, en consecuencia, la disminución del riesgo de desprendimiento de la retina después de la cirugía. Permite, además de la evaluación de la periferia, una evaluación macular meticulosa, identificando al paciente con maculopatia miópica evidente y los casos con un riesgo más grande de hemorragia macular. Los exámenes periódicos son importantes después de la cirugía, principalmente en los pacientes miopes, debido al riesgo de desprendimiento de la retina y de maculopatia asociado a la miopía alta.

Las dificultades para la identificación lesiones son substancialmente más grandes en pacientes sometidos a una queratotomia radiada, ya que se observa con mayor dificultad la periferia retiniana debido a las cicatrices corneanas periféricas y, en muchos casos, nubéculas y leucomas. Así es más difícil la identificación de lesiones periféricas y de roturas en los pacientes con desprendimiento de retina. Esta dificultad se presenta también en la cirugías, tanto en la retinopexia con cerclaje escleral como en la vitrectomia, dónde se presentan dificultades en la evaluación de la periferia, incluso con el uso de sistemas de gran angular.

Recientemente, con la llegada del PRK y del LASIK, estas dificultades de visualización del fondo del ojo se resolvieron en gran parte contornados, permitiendo exámenes de la retina y eventuales cirugías en condiciones muy próximas de las encontradas en pacientes no operados de cirugía refractiva. Estas técnicas, independientemente, no aumentan el riesgo de aparición de lesiones retinianas.

El Dr. Marcos Ávila es jefe del servicio de oftalmología del Centro de Referencia en Oftalmología, CEROF, UFG. Puede ser encontrado en Av. T-2 numero 401 sector Bueno, Goiania, Goiás, 74210-010 Brasil; +62-252-55-66; fax: +62 252-5500; correo electrónico: retina@cbco.com.br. Colaboró en este artículo el Dr. David Isaac, médico asistente, CEROF, UFG.

Problemas asociados con miopía

Dr. Hernando Camacho: Los problemas retinianos que encuentro en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva casi siempre se asocian con miopía. Las degeneraciónes lattice, con o sin agujeros atróficos, son lesiones frecuentes a las que prefiero observar en lugar de tratarlas. Si hay desgarros sintomáticos asociados con desprendimiento posterior del vítreo aconsejo practicar fotocoagulación con láser, preferiblemente con el indirecto con indentación escleral para rodear en 360° la lesión. He encontrado desprendimientos de retina con múltiples presentaciones que, según los hallazgos, los trato de la siguiente manera:

Desprendimiento de retina regmatógeno sin signos de PVR: Mi conducta inicial es la criorretinopexia con bucle escleral que puede ser circular o segmentario, dependiendo de cada caso. Aunque esta técnica puede inducir 1 a 2 D de miopía, he observado por más de 20 años que es la que menos morbilidad tiene en manos experimentadas.

Desprendimiento de retina con vitreorretinopatía proliferativa: Estos casos los manejo con vitrectomía pars plana, pelaje de membranas, inyección de gas (C3F8), o preferiblemente aceite de silicón más endofotocoagulación láser.

Desprendimiento de retina con desgarro gigante: Vitrectomía pars plana, reaplicación de la retina con perfluorocarbono líquido, recambio perfluoro-aceite de silicón, endofotocoagulación láser y banda circular #240.

Agujero macular con o sin desprendimiento de retina: En estos ojos aconsejo vitrectomía, desprendimiento de la hialoides posterior (dependiendo del caso pelaje de la membrana limitante interna), más inyección de C3F8 al 10%.

La conducta que aconsejo en pacientes programados para cirugía refractiva es examinar antes la periferia retiniana con indentación escleral para detectar patología previa. Es importante el explicar los síntomas del desprendimiento vítreo, desgarros retinianos y desprendimiento de retina.

El Dr. Hernando Camacho es jefe del departamento de vítreo y retina Clínica Barraquer, Calle 86 #7-27 Apt. 701, Bogotá, Colombia; +571-2187077 ext. 110; fax: +571-2185280; correo electrónico: hcamacho@cable.net.co.