El cálculo del poder del LIO en pacientes con cirugía refractiva previa aún constituye un reto

Es importante obtener la información de los datos preoperatorios originales y hablar claramente con el paciente sobre expectativas.

Por décadas los cirujanos se han enfrentado con el reto de calcular el poder del LIO en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa. Los expertos predicen que con el crecimiento continuo del número de pacientes a quienes se les practica LASIK y el incremento en la edad de la población a la que ya se le ha realizado el procedimiento, esta va a ser una situación más frecuente para los cirujanos de catarata en los próximos años.

“El problema es qué valor de queratometría usar en la fórmula para calcular el LIO? Y que poder me llevará a la emetropía?” dijo el Dr. Luis Escaf. Para obviar ese problema realiza una refracción afáquica intraoperatoria y, empleando una fórmula creada por él, calcula el poder del LIO sin necesidad de ningún dato de queratometría.

La dificultad se aumenta cuando los datos de la cirugía refractiva, realizada años atrás, no están disponibles.

Además, el cálculo del LIO es más crítico en estos pacientes, porque tienen expectativas visuales más altas.

“La asunción es que los pacientes a quienes se les practicó cirugía refractiva están acostumbrados a la emetropía y quieren mantener la misma refracción luego de la extracción de la catarata, pero los métodos para calcular el LIO requieren mayor precisión,” afirmó el Dr. Escaf.

De acuerdo a varios cirujanos expertos, con la mayor predecibilidad de los métodos de cálculo, la experiencia acumulada, y mejores instrumentos para medir la córnea y otras variables, los cirujanos tienen mejores posibilidades, que nunca antes, de escoger de escoger de manera precisa el poder del LIO en pacientes post-cirugía refractiva.

Problemas con la medición

Hasta hace poco los instrumentos podían medir de manera confiable solo la superficie anterior de la córnea, y los cirujanos debían asumir que habían ocurrido cambios similares en la superficie posterior, indicó el Dr. Jack T. Holladay, MSEE, FACS, quien ha estudiado y escrito acerca de temas de óptica para cirujanos de catarata desde la década de 1970.

“Nadie fue conciente, cuando realizábamos cirugía refractiva [hace 30 años], que los instrumentos que teníamos iban a tener esa dificultad tan grande en medir la córnea en el post-operatorio,” afirmó. Ya que los métodos actuales para calcular el poder del LIO luego de cirugía refractiva pueden no ser óptimos, es importante un cuidadoso interrogatorio acerca de los antecedentes, aconsejó el Dr. Holladay.

La educación del paciente acerca de la posibilidad de un resultado negativo luego de la cirugía de catarata también es importante, afirmó.

“El punto es que cualquier aberración en la córnea que origine disfotopsias, no desaparecerá con la extracción de la catarata,” explicó el Dr. Holladay. “Es importante que el cirujano determine qué tanta pérdida visual y disfotopsias se deben a la córnea, y qué tanta a la catarata.”

El cirujano debe indagar acerca del estado visual del paciente luego de la cirugía refractiva, y de cualquier complicación que haya ocurrido, añadió el Dr. Holladay. El paciente debe ser conciente que condiciones tales como la visión de halos y deslumbramiento, que hayan aparecido luego de la cirugía refractiva, no desparecerán después de la extracción de la catarata.

Expectativas realistas

La comunicación efectiva con los pacientes con cirugía refractiva previa es crucial, indicó el Dr. Miguel Ângelo Padilha. Para evitar un paciente insatisfecho, se le debe informar acerca de las complicaciones potenciales y las condiciones postoperatorias, anotó. Por ejemplo, en el postoperatorio inmediato puede presentarse una leve hipermetropía, que puede disminuir luego de 2 o 3 meses, y llegar a la emetropia o inclusive a la miopía, explicó.

“Siempre hable con los pacientes acerca de estos problemas, y nunca prometa que se obtendrá la refracción deseada en el postoperatorio,” afirmó.

“Es importante advertirle a los pacientes que existe la posibilidad de que sea necesario explantar el LIO y cambiarlo por uno de un poder más adecuado.”

El paciente post-queratotomía radial

El Dr. Padilha comentó acerca de su experiencia con los pacientes post-queratotomía radial y otros procedimientos refractivos. Él indicó que las fórmulas estándar pueden realizar cálculos precisos en pacientes con ocho incisiones o menos, si están bien cicatrizadas y la arquitectura corneal es normal. Sin embargo, en pacientes con 16 incisiones o más, o en pacientes con incisiones que pueden abrirse o con superficies corneales irregulares, el riesgo de un error de cálculo es mayor.

“El principal problema en estos casos es que las córneas se aplanan más, y esto no se detecta en la queratometría. Aún con los equipos actuales, se sobre-estima la curvatura corneal,” aclaró.

Los queratómetros actuales no realizan lecturas precisas en las córneas más planas, explicó. Si esta lectura errónea se emplea en una fórmula estándar, se obtendrá un poder menor del requerido, y el paciente presentará una hipermetropía, añadió el Dr. Padilha.

Explicó que para los pacientes con cirugía refractiva previa emplea la fórmula del Dr. Holladay con las medidas tomadas por un topógrafo EyeSys, que incluyan el cálculo del poder refractivo efectivo.

“[Esta opción] mide exactamente el ápice de la curvatura corneal por dentro de un diámetro de 3 mm. Algunos cirujanos prefieren añadir +1 D a +3 D al poder final, para evitar la hipermetropía,” indicó.

Lo ideal sería conocer la refracción y la queratometría previas a la cirugía refractiva, anotó el Dr. Padilha.

“Al sustraer de estos valores la corrección lograda con el procedimiento refractivo, se obtendrá el valor queratométrico ideal para emplearse en las fórmulas,” apuntó. “Por esta razón recomiendo entregar a los pacientes de cirugía refractiva una tarjeta con toda la información preoperatoria.”

Opciones para el cálculo del LIO

Para calcular el poder del LIO en pacientes con antecedente de cirugía refractiva, entre más información esté disponible, se obtendrá un mejor resultado refractivo, indicó el Dr. Holladay. Los métodos de cálculo que son más útiles en estos casos incluyen el método de la historia, el método de la historia modificado, el método de la doble-K y el método del lente de contacto, explicó. Una completa explicación de estos métodos está disponible en su página de Internet, www.docholladay.com.

En pacientes que posean todos sus datos preoperatorios, el método histórico es el más apropiado, afirmó el Dr. Holladay. Este método emplea las lecturas queratométricas preoperatorias y los datos de refracción previos y posteriores al procedimiento refractivo. También se requieren para el cálculo la longitud axial, la posición efectiva del LIO, la refracción deseada y la distancia al vértice, añadió.

Cuando no están disponibles los datos previos a la cirugía refractiva, puede emplearse una versión modificada del método de la historia, indicó. En esos casos el cirujano puede basar el cálculo en las lecturas queratométricas actuales del paciente y la cantidad de cambio refractivo con la cirugía refrativa, indicó el Dr. Holladay.

El método de la doble-K es otra versión modificada del método de la historia, afirmó. Se basa en las queratometrías preoperatoria y actual. Se requieren las dos lecturas para determinar la ubicación del LIO. La queratometría postoperatoria sola no refleja de manera precisa la condición del ojo, anotó.

“La queratometría preoperatoria se emplea para predecir la posición del LIO, y la actual es la que se usa en el cálculo en sí de la fórmula,” indicó. Este método también puede ser empleado para calcular los poderes en implantes secundarios en áfacos, implantes en piggyback en pseudofacos o para cirugía de catarata en pacientes con un lente fáquico negativo en la cámara anterior, añadió.

En el método del lente de contacto, el cirujano emplea un lente de contacto duro neutro, con una curva base conocida para determinar el poder de la córnea central, anotó el Dr. Holladay.

Si la refracción en equivalente esférico no cambia, la cornea del paciente tiene el mismo poder refractivo que el lente de contacto, explicó.

Si se encuentra una hipermetropía, el poder del lente de contacto es menor que el de la córnea, indicó.

¿Qué es lo mejor?

Cuál método es el más efectivo depende de varios factores, de acuerdo a un estudio realizado por el Dr. Carlos Argento y sus colegas. En principio el reto es obtener el verdadero poder de los 3 mm centrales de la córnea, afirmaron los autores. Ellos determinaron que el método de la historia fue el más preciso para el cálculo. En su estudio la queratometría ajustada y la topografia corneal fueron más precisas que la queratometría convencional o el método del lente de contacto. Cuando no están disponibles las lecturas queratométricas previas a la cirugía refractiva, los autores recomiendan emplear el método del lente de contacto.

“Si uno tiene dudas, debe emplear los valores queratométricos más bajos de cada método,” afirmó el Dr. Argento.

Para Su Información:

• El Dr. Luis J. Escaf puede ser ubicado en la Clínica Oftalmológica del Caribe, Calle 86 #50-158 Barranquilla, Colombia; +57-5-3573171 ext. 139; fax: +57-5-3573169; correo electrónico: oftalmocaribe@hotmail.com; www.cofca.com.
• El Dr. Jack T. Holladay, MSEE, FACS, puede ser ubicado en 5420 Dashwood St., Suite 207, Houston, TX 77081, E.U.A.; +1-713-668-7337; fax: +1-713-668-7336; correo electrónico: holladay@docholladay.com; www.docholladay.com.
• El Dr. Miguel Ângelo Padilha puede ser ubicado en 1309-1311, Ed. Avenida Central, 20043-900 Rio de Janeiro, Brasil; +55-21-0-539-2847; fax: +55-21-0-527-9994; correo electrónico: mpadilha@domain.com.br.
• El Dr. Carlos Argento puede ser ubicado en Marcelo T. De Alvear 2261, Capital Federal, 1122 Buenos Aires, Argentina; +54-11-4-827-7900; fax: +54-11-4-822-8374; correo electrónico: argentoo@fibertel.com.ar.