March 01, 2005

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Cirurgiões discutem a evolução da cirurgia de catarata

Ocular Surgery News Latin America Edition apresenta a primeira parte de um debate sobre o futuro da cirurgia de catarata. Cirurgiões do Brasil, México, Perú, Argentina e Espanha se reuniram em mesa redonda para discutir suas experiências — bem como suas diferenças de opinião — sobre este tema tão importante. Dr. Miguel Ângelo Padilha, membro do conselho editorial de Ocular Surgery News Latin America Edition, moderou a discussão.

Dr. Miguel Ângelo Padilha é ex-professor titular de oftalmologia da UniFOA, RJ, y membro da Oftalmoclínica Botafogo, Rio de Janeiro. Ele pode ser contatado na Rua Visconde de Silva, 52, 5º. andar, 22271-090, Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil; +55-21-2539-2847; fax: +55-21-2527-9994; e-mail: mpadilha@domain.com.br.	Dr. Luis Fernández-Vega Sanz é professor de oftalmologia. Pode ser localizado na Avda. Dres. Fernández-Vega, s/n, 33012 Oviedo, España; +34-985-240141; fax: +34-985-233288; e-mail: prof.luis@fernandez-vega.com.
Dr. Luis Izquierdo Jr. é oftalmologista do Instituto de Ojos OftalmoSalud. Pode ser encontrado na Av. Javier Prado Este 1142, Lima 27 Perú; +51-1-224-1363; fax: +51-1-225-4444; e-mail: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe.	Dr. Marcelo Carvalho Ventura é oftalmologista no Hospital de Olhos de Pernambuco. Pode ser contatado na Rua Francisco Alves, 887, Ilha do Leite Recife, PE Brasil CEP 50070-490; +55-81-3421-4344; fax: +55-81-3421-4651; e-mail: hope@hope.com.br.
Dr. Carlos Luis Nicoli é professor adjunto de oftalmologia da Facultade de Medicina na Universidade de Buenos Aires. Pode ser localizado na Av. Córdoba 1830, (1120) Buenos Aires, Argentina; +54-11-4816-9100; fax: +54-11-4816-9999; e-mail: cnicoli@oftalmos.com.	Dr. Jorge Villar-Kuri é sub-diretor médico do Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Associação para Evitar a Cegueira em México, e o presidente da Sociedade Mexicana de Oftalmologia. Pode ser contatado em Vicente García Torres No. 46, Col. San Lucas Coyoacan 04030 México, D.F.; +52-55-1084-1400; fax: +52-55-1084-1404; e-mail: villark@prodigy.net.mx.

Definindo os conceitos

Dr. Miguel Ângelo Padilha: Primeiro quisera aclarar o conceito de cirurgia de catarata por microincisão (MICS em inglês: microincision cataract surgery ). Que opinam acerca deste nome? Prefeririam utilizar outro, como ultra-small cataract incision surgery (cirurgia de catarata de incisão ultra-pequena)?

Dr. Luis Izquierdo Jr.: Por definição, quando falamos de MICS nos referimos a um procedimento cirúrgico com uma incisão de 1.5 mm ou menor. Outros nomes, como o de cirurgia de catarata de incisão ultra-pequena, não definem o tamanho da incisão, de maneira que teríamos que defini-lo e estabelecer os limites. Idealmente, se usamos outro nome para referirmos a este procedimento, deveríamos primeiro definir o tamanho da incisão.

Dr. Carlos Nicoli: Este procedimento realiza-se através de uma incisão não maior de 1.5 mm e com técnica bimanual. O outro nome (cirurgia de catarata de incisão ultra-pequena) pode dar a entender que o procedimento pratica-se a través de uma incisão pequena mas não indica claramente o tamanho, de maneira que teríamos que definir o tamanho da incisão.

Dr. Luis Fernández-Vega Sanz: Concordo com o dito anteriormente. Penso que MICS é o nome mais apropriado que temos até agora.

Dr. Marcelo Ventura: Devemos definir um tamanho por debaixo do qual o procedimento possa receber o nome de MICS ou cirurgia de catarata por incisão ultra-pequena. Dentro das incisões pequenas podemos incluir as de 1 mm ou 3 mm, e a cirurgia por incisão ultra-pequena não define o tamanho da incisão.

Eu gosto do nome de incisão ultra-pequena, pois entendo que a incisão é mais pequena que a incisão mais pequena realizada na cirurgia de facoemulsificação convencional.

Pode ser a realidade?

Dr. Padilha: Realmente este procedimento chegará a converter-se no futuro da cirurgia de catarata? De acordo a sua experiência, quais são as vantagens e as desvantagens da técnica MICS? Atualmente, já é uma realidade em nossos países?

Dr. Izquierdo: Provavelmente tenho mais que dizer das desvantagens. Para mim o tempo cirúrgico aumenta e é uma técnica difícil de realizar em cataratas maduras, as quais tem uma alta incidência em nossos países. O uso deste procedimento em nossos países dependerá em grande parte da disponibilidade das LIOs que possam ser implantadas através de micro incisões.

Dr. Nicoli: Este tipo de cirurgia chegará a ser muito importante no futuro. Este processo não ocorrera imediatamente devido a que a MICS tem algumas limitações. As LIOs necessárias ainda não estão disponíveis em todos os países, não está indicada em núcleos duros e existe o perigo potencial de das queimaduras corneais. A evolução da cirurgia de catarata a mostrado uma progressão ao longo da historia dirigidas a incisões mais pequenas, e isto é o que estamos procurando. Eu penso que a MICS será a cirurgia do futuro na Argentina.

Dr. Padilha: Quem imporá esta técnica? Os oftalmologistas, os pacientes ou a industria oftálmica?

Dr. Nicoli: Talvez, para começar será de parte dos oftalmologistas, já que sempre buscamos incisões menores. A industria talvez nos fará adquirir novos instrumentos e novos equipamentos de facoemulsificação, assim como novas LIOs. Provavelmente os pacientes no futuro exigirão a cirurgia de microincisão devido a que nos mesmos vamos a criar essa necessidade neles.

Dr. Fernández-Vega: Não vejo muitas vantagens a MICS. Solo umas quantas LIOs podem implantar-se através de uma incisão tão pequena — e não estão disponíveis de maneira generalizada atualmente — e se queremos implantar outro tipo de lente teremos que ampliar a incisão, perdendo a vantagem do procedimento. Por outro lado o paciente não percebe as vantagens da micro incisão.

Os defensores da micro incisão aduzem que isto é como a transição entre a cirurgia extracapsular e a facoemulsificação. Eu não concordo, já que os pacientes não percebem diferenças importantes, como se ocorreu entre a extracapsular e a facoemulsificação, incluindo um período de recuperação no pós-operatório mais curto, e mais rápida melhoria da agudeza visual.

Ao passar-se da facoemulsificação estándar à técnica de microincisão os pacientes não perceberão estas vantagens.

A incisão da facoemulsificação convencional, de 2.8 mm, é útil para o tratamento do astigmatismo preexistente, o qual não pode realizar-se com a microincisão. A maioria de nossos pacientes têm astigmatismo prévio à cirurgia de catarata, e atualmente se você pratica uma dupla incisão no meridiano mais curvo, pode corrigir o astigmatismo. Por todas estas rações penso que, a menos que exista uma grande pressão de parte da industria, lhes tomará muito tempo aos pacientes para que comecem a exigir este tipo de cirurgia.

Dr. Ventura: Hoje em dia muito bons cirurgiões ao redor do mundo realizam facoemulsificação bimanual através de incisões de 2.5 mm a 2.8 mm. Estas são incisões pequenas que não induzem astigmatismo. Não existe uma diferença substancial com uma incisão de 1.5 mm, de maneira que não teremos pacientes mais satisfeitos com a MICS que com a faco convencional através de 2.7 mm. A MICS requere muito mais esforço e tem uma longa curva de aprendizado. Não todos os cirurgiões são capazes de adaptar-se à novas técnicas cirúrgicas. Cirurgiões muito bons com a cirurgia extracapsular, podem não lograr os mesmos resultados com a facoemulsificação, e muitos bons cirurgiões de facoemulsificação não sempre alcançarão os mesmos resultados na MICS.

A MICS representa o futuro, que já é possível, mas depende da tecnologia disponível; se temos as lentes, ocorreram avances, por que a tecnologia já está disponível. É importante lembrar que entre mais pequena a incisão, você pode influir menos no astigmatismo preexistente.

Curva de aprendizado

Dr. Padilha: Em quanto à curva de aprendizado, quais são os pontos críticos que devem ser tomados em conta por os cirurgiões que estão começando com a MICS?

Dr. Jorge Villar-Kuri: Penso que o ponto crítico é não usar ultra-sonido continuo. Devemos empregar o modo (“burst”) para prevenir o aquecimento da ponta. Recomendo o emprego de uma luva de silicone recortada que permita a irrigação da porção externa da ponta, para evitar o aquecimento da incisão. Os sistemas atuais de facoemulsificação devem mudar-se, não adaptar-se ou redesenhar-se para MICS, se não desenhar-se especificamente para esta técnica.

Dr. Nicoli: Um muito bom cirurgião de facoemulsificação não terá a mesma curva de aprendizado que quando fez a transição entre extracapsular e facoemulsificação. Os pontos críticos são conhecer os parâmetros precisos para evitar a lesão térmica da córnea e ter os melhores instrumentos cirúrgicos disponíveis para manter a estabilidade da câmara anterior nesta técnica. O ponto mais importante é que o cirurgião de facoemulsificação não terá problemas fazendo a transição à MICS.

Dr. Izquierdo: Provavelmente os pontos mais críticos são a estabilidade da câmara anterior e o emprego mesurado da facoemulsificação continua. É importante ser cuidadosos para não causar lesão térmica na incisão ou na íris quando adere-se na ponta, já que pode-se causar severa inflamação na câmara anterior.

Dr. Nicoli: Para prevenir que isto suceda, devemos evitar o emprego de uma ponta de faco com ABS. Se a ponta ABS não tem a luva de irrigação, expõe-se o orifício de by-pass e podemos aspirar a íris.

Dr. Ventura: Penso que a técnica MICS é muito mais dependente da tecnologia que a facoemulsificação com incisão de 2.5 mm. Se você é um experto pode realizar a facoemulsificação com um equipamento que não seja o mais avançado, mas para MICS você requer a última tecnologia e os instrumentos da mais alta qualidade, o qual é custoso.

Ainda com as últimas tecnologias, nem sempre empregamos os equipamentos para o que foram desenhados. Algumas vezes compramos equipamentos que sub-utilizamos.

Dr. Padilha: Em quanto à curva de aprendizado, trabalhar com uma técnica bimanual causará más colapso da câmara anterior?

Dr. Villar: Desafortunadamente não podemos usar níveis altos de vácuo como fazemos na facoemulsificação convencional. Devemos reduzir consideravelmente o nível de vácuo para poder manter volumes de SSB constantes na câmara anterior.

Dr. Fernández-Vega: Existe um ponto crítico com respeito à incisão. Se a incisão não é realizada de maneira perfeita, pode chegar a ser muito instável em comparação com uma faco convencional. Devemos empregar os instrumentos corretos e desenhar adequadamente a incisão para prevenir a formação de uma válvula o uma incisão edematosa.

Dr. Villar: O cirurgião deve aprender a manejar níveis baixos de ultra-sonido, para evitar o over-aquecimento.

Dr. Ventura: Sempre uso solução salina fria de rotina desde que comece a fazer facoemulsificação. Talvez por isto nunca tive uma queimadura, embora sempre emprego uma incisão corneana. Este é o aspecto mais importante na MICS: as soluções frias devem estar entre 8 y 10° C para prevenir que a ponta esquente.

Dr. Padilha: Temos muitos problemas tratando de obter novas máquinas de facoemulsificação. Podemos realizar a MICS com a tecnologia disponível atualmente ou devemos trocar nossos equipamentos?

Dr. Izquierdo: O que eu mais emprego para MICS é o Staar Surgical Sonic Wave. Não empregamos as máquinas de facoemulsificação convencional para MICS. Usamos a peça de mão da Sonic Wave por uma incisão e o chopper de irrigação na outra, mas é muito difícil manter a estabilidade da câmara anterior. Atualmente estamos empregando o aditamento Staar Surgical Cruise Control, o qual nos ha ajudado a manter uma melhor estabilidade da câmara anterior. Também estamos usando o Infiniti de Alcon para MICS com vácuos de 400 mm Hg, sem ter que reduzir os outros parâmetros.

Dr. Nicoli: Nos começamos a fazer MICS com as máquinas que usávamos de rotina para facoemulsificação, e incorporamos os choppers de irrigação. Realizamos um estudo em quanto ao calibre destes choppers e chegamos à conclusão que o calibre adequado es de 20. É comprovado que com una altura da garrafa de 76 cm, obtenho 40 cm³ por minuto. Também incorporamos o Cruise Control, o qual nos gera uma melhor estabilidade da câmara anterior e menor “surge”.

Este sistema captura as micro-partículas no centro do aditamento e permite o passo do líquido em sua região periférica, prevenindo uma aspiração violenta e o colapso da câmara anterior. Utilizo a maquina NeoSoniX para trabalhar em núcleos duros. As máquinas que atualmente usamos não devem ser trocadas.

Dr. Fernández-Vega: Não temos que mudar nossos equipamentos atuais tales como o Legacy 20000 (Alcon). Você não tem que adaptar-se às novas tecnologias, pode empregar a que você tenha.

Dr. Villar: Não devemos esquecer que o problema reside nos choppers de irrigação, e não no tipo de máquina. O problema é que o ingresso de líquido é limitado. Podemos empregar as máquinas disponíveis atualmente, mas na realidade não podemos sacar tudo o proveito das novas tecnologias. Utilizando o Infiniti podemos obter as vantagens do “rise” dinâmico, e sugiro não elevar este parâmetro a mais de 2. O Aqualase é para o manejo das cataratas moles.

Dr. Padilha: Dos instrumentos empregados para manejar o núcleo e a irrigação, qual é seu preferido?

Dr. Villar: Em MICS provei vários instrumentos, mas infelizmente nenhum me fez sentir bem. Todos requerem reformas para chegar a ser capazes de subministrar maior volumem, para compensar as necessidades na câmara anterior determinadas por o fluxo e vácuo preestabelecidos.

Faco através de uma incisão em córnea clara

Dr. Padilha: Conhecem a porcentagem de cirurgiões que praticam de rotina a facoemulsificação através de incisão em córnea clara, em seus paises?

Dr. Izquierdo: No Perú aproximadamente 40% dos cirurgiões realizam facoemulsificação através de uma incisão em córnea clara.

Dr. Nicoli: Em Argentina depende em grande medida do tipo de LIO que vamos a implantar. Devido a fatores econômicos as lentes dobráveis não estão sendo amplamente usadas, assim que as incisões em córnea transparente não são usadas comumente e estão limitadas num 30% ou 35%.

Dr. Villar: No México o número de cirurgiões que realizam facoemulsificação está crescendo, e a maioria deles fazem as incisões em córnea clara.

Dr. Ventura: A situação econômica de nossos países nos obriga a usar certos tipos de LIOs, devido a que a maioria dos pacientes não pode cobrir os custos de uma LIO dobrável. Eu não gosto de incisão cornena para uma lente de 5.5 mm, e neste caso prefiro uma incisão escleral. A maioria dos cirurgiões em Recife (Brasil) que têm alto volumem de pacientes empregam incisões corneanas, com lentes dobráveis.

Esperando as LIOs adequadas

Dr. Padilha: No Brasil não existem representantes das companhias que fabricam estas lentes especiais para MICS, e podemos ter problemas com o Ministério de Saúde se usamos materiais médicos no registrados. Como é a situação em seus países?

Devemos esperar para utilizar as novas LIOs, o podemos empregar as que temos disponíveis hoje em dia para implantá-las através de uma incisão pequena?

Dr. Fernández-Vega: As LIOs disponíveis não conseguem implantar-se através de estas incisões, de maneira que a maioria dos cirurgiões na Espanha devem ampliar a incisão para implantar as LIOs mais comumente usadas. As lentes empregadas em MICS têm uma maior incidência de opacificação da cápsula posterior em comparação com as lentes convencionais, de maneira que qualquer cirurgião que deseje praticar a MICS deve ampliar a incisão cirúrgica para introduzir uma lente más apropriado.

Dr. Villar: A técnica de facoemulsificação avançou notavelmente em quanto a redução do tamanho da incisão, mas não em quanto à disponibilidade das lentes. No México temos a lente ThinOptX, mas esta é hidrofóbica e difrativa. É tão fina que pode deformar-se dentro do olho, especialmente se implantamos LIOs com poderes baixos. A temperatura corporal e o peso do corpo vítreo contribuem à deformação desta LIO. Se fazemos uma aberrometría podemos apreciar suas deformidades.

Dr. Padilha: Alguns autores comentam que estas lentes são pseudoacomodativos. É isto certo?

Dr. Villar: Isso não é uma verdade absoluta. A ThinOptX têm a possibilidade de "acomodar" devido a que muda sua relação com o ponto nodal do olho. Isto ocorre devido a que a lente é muito fina e deforma-se facilmente, dependendo da temperatura corporal. É muito difícil introduzi-la no olho, e deve ser enrolada a mão. Atualmente existe um injetor que facilita sua implantação. Nem esta lente nem seu injetor são os ideais. Existem algumas outras lentes de acrílico de baixo poder que podem ser introduzidas através de incisões 2.3 mm o 2.4 mm.

Dr. Ventura: Não dispomos de uma boa lente para MICS, que possa justificar o maior tempo cirúrgico, de maneira que eu não praticaria MICS de rotina. Hasta que disponhamos de lentes que possam implantar-se através de incisões de 0.5 a 1 mm, não praticarei MICS. Me sinto mais cômodo com a técnica convencional.

Dr. Nicoli: Não realizo MICS num caso convencional de catarata; seleciono uma catarata mole. Os problemas que encontrei foram na implantação da LIO, e rompi várias lentes e injetores. O procedimento cirúrgico é simples, mas tive muitos problemas com a introdução da lente. Tentei utilizar lentes hidrofóbicas a través de incisões de 2.2 mm mas não consegui injetá-las eu mesmo durante a cirurgia, e tive que fazer que minha assistente o fizera. Na minha experiência é muito complicado implantar estas lentes, de maneira que não faço de rotina. Seleciono meus pacientes cuidadosamente e emprego uma lente hidrofóbica comum.

Dr. Izquierdo: Não realizamos MICS de rotina. Para a implantação de uma LIO por microincisão, temos a experiência com as lentes finas de AcryTec y ThinOptX. Também é encontrado esta técnica útil em procedimentos combinados de catarata e transplante de córnea. Mantemos a câmara anterior cerrada em todo momento, combinamos este procedimento com una técnica lamelar profunda e realizamos a facoemulsificação no momento do transplante. Nestes casos realizamos MICS; fazemos umas incisões periféricas muito pequenas e penetramos à câmara anterior. A vantagem é que sempre estamos trabalhando numa câmara anterior cerrada.

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