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Seleccionando la mejor técnica: Guiada, asistida o ajustada por frente de onda
Los cirujanos refractivos deben comprender las diferencias entre las diferentes opciones para determinar qué tipo de corrección le pueden ofrecer a sus pacientes.
Durante el próximo año, la disponibilidad de nuevas modalidades de ablación guiada por frente de onda permitirá a los cirujanos expandir sus opciones de la corrección con láser. Además de los protocolos de ablación convencional ya existentes, estos modos pronto incluirán la ablación ajustada, la ablación asistida y la ablación guiada por frente de onda.
“La pregunta es, ¿Quiénes serán tratados y con qué tipo de plataforma?” preguntó el Dr. Karl G. Stonecipher, en una reciente entrevista. “Debemos determinar quienes son buenos cantidados para el LASIK y quienes son buenos candidatos para el LASIK guiado por frente de onda. Estas son interrogantes que todo cirujano refractivo se debe plantear.”
La decisión no consiste en simplemente seleccionar entre el LASIK convencional y el LASIK a la medida. Las líneas divisorias son tenues, ya que la información generada por la tecnología de diagnóstico con frente de onda se ha difundido a muchos aspectos del LASIK convencional — empezando con el diagnóstico y siguiendo hasta los algoritmos para realizar la ablación.
Este artículo, el cuarto de nuestra serie sobre ablación a la medida y tecnología de frente de onda, explora las diferencias entre la ablación guiada, la ablación asistida por frente de onda y la ablación ajustada, y su significado en las opciones que tendrá a su disposición el cirujano.
LASIK ajustado por frente de onda
“Ya no existe el LASIK convencional,” señaló el Dr. Stonecipher. “Todos los sistemas de LASIK actuales tienen perfiles de tratamiento que son ajustados por frente de onda o programas que han sido modificados de sus versiones originales las cuales aparecieron a mediados de la década de los noventa.”
El término “LASIK ajustado por frente de onda” fue una contribución del Dr. Theo Seiler, PhD. Durante la reunión de la Academia Americana de Oftalmología 2002 en Orlando, E.U.A., el Dr. Seiler señaló que una nueva generación de sistemas de ablación corneal con láser de éxcimer son guiados por principios de frente de onda. Por lo tanto, debemos llamarlos “ajustados por frente de onda.”
“En 1998, propuse un perfil de LASIK ajustado por frente de onda porque la mayoría de mis pacientes no se sentían satisfechos con la calidad de visión que obtenían después del LASIK,” dijo el Dr. Seiler. “Se quejaban de mala visión durante la noche.”
El Dr. Seiler y sus colegas de la Universidad de Zurich descubrieron que el LASIK convencional, que solamente trata el error esférico y el cilíndrico, inducía aberraciones que producían problemas con la visión nocturna. Los investigadores obtuvieron los datos de estas aberraciones inducidas e intentaron desarrollar con tecnología de frente de onda, un nuevo algoritmo para los sistemas tradicionales de LASIK con el fin de reducir la cantidad de aberración esférica inducida.
El Dr. Seiler agregó un “factor de corrección” al LASIK tradicional debido a la cantidad de aberración esférica que el paciente promedio tiene o tendrá después del LASIK” dijo el Dr. Jeffrey J. Machat, un cirujano refractivo que trabaja en Toronto y que se ha convertido en uno de los primeros en adoptar la tecnología de frente de onda. Él ha realizado LASIK guiado por tecnología de frente de onda en más de 3,000 ojos desde marzo de 2000.
Según el Dr. Machat, el Dr. Seiler determinó la cantidad promedio de aberración esférica que el LASIK convencional indujo en un paciente típico saludable y la compensó con un algoritmo de frente de onda modificado.
“Esta corrección busca una córnea prolata con un valor de Q, o factor asférico de –0.46 para compensar las aberraciones,” dijo el Dr. Seiler. “Alteramos el formato con la intención de compensar y corregir la aberración esférica inducida.”
A finales de la década de 1990, este nuevo algoritmo ajustado con frente de onda fue presentado en el láser de éxcimer Allergretto Wave de Wavelight Laser Technologies, que distribuye actualmente Lumenis.
El principio de la córnea prolata
En aquella época, muchos cirujanos se estaban dando cuenta que los láseres viejos no estaban funcionando bien,” señaló el Dr. Stonecipher. “La gente se quejaba mucho. Por lo tanto, los cirujanos le indicaron a los ingenieros lo que no estaba funcionando bien y éstos empezaron a ajustar el perfil para solucionar los problemas.”
Uno de ellos fue el Dr. Jack T. Holladay, MSEE, FACS, un cirujano refractivo de Houston, Texas, que había sido uno de los defensores del concepto de la córnea prolata. El Dr. Holladay sostiene que una curvatura corneal prolata – en lugar de una cornea oblata – produce una mejor visión.
“El Dr. Holladay señaló que se trataba de un gran problema. La gente necesitaba córneas prolatas para ver mejor,” dijo el Dr. Machat. “Comprendió que la gente no solamente tenía problemas con la visión nocturna sino en general problemas causados por la mala visión, por las córneas oblates que producía el LASIK convencional.”
“El Dr. Holladay realmente fue un defensor de esta causa,” indició el Dr. Stonecipher. “Siempre decía: ‘Mantegamos la forma prolata natural de la córnea y en esa forma tratemos a los pacientes.’ Después de cierto tiempo, los ingenieros escucharon y funcionó.”
El interés del Dr. Holladay en las córneas prolatas fue tomado en cuenta durante la fase de desarrollo del AstraMax con el programa AstraPro para la planificación de la ablación con el láser de éxcimer y con el sistema de ablación LaserSight LaserScan LSX. El programa AstraPro permite que los cirujanos realicen una ablación con una zona óptica mayor, preservando la forma prolata de la córnea.
Las observaciones de los doctores Holladay y Seiler han hecho que otros fabricantes modifiquen los programas de sus sistemas de láser de éxcimer basándose en principios similares.
“Básicamente todos los sistemas que existen actualmente han sido modificados con tecnología de frente de onda,” indicó el Dr. Stonecipher. “Para empezar, los fabricantes han ajustado sus perfiles de tratamiento para mejorar los resultados del LASIK, antes de recurrir a la ablación guiada por frente de onda.”
Otras modificaciones
El Dr. Machat los denomina sistemas de ablación ajustada por frente de onda – como el Lumenis Allegreto y el sistema AstraPro de LaserSight – sistemas de ablación asférica.
“Un sistema asférico es un sistema de LASIK ajustado por frente de onda que corrige la cantidad promedio de aberración esférica que tienen los pacientes, preservando la córnea prolata,” dijo el Dr. Machat. “Es un tratamiento de LASIK ajustado con frente de onda que no utiliza un sensor de frente de onda pero que continúa siendo una modificación de un sistema convencional de LASIK.
Sin embargo, el Dr. Machat señaló que “Si un sistema de LASIK no ha sido ajustado con frente de onda, no significa que no se le hayan hecho otras modificaciones en sus patrones estándares con el paso de los años.”
El Dr. Machat señaló que el láser Visx Star S4 ActiveTrak, con un sistema de rastreo del punto variable y una zona de ablación ampliada de hasta 8 mm, es un sistema que no ha incorporado la tecnología de frente de onda en su algoritmo.
“Uso el Visx S4 ahora con tecnología SmoothScan y estoy sorpendido con los resultados obtenidos en comparación con los que logré hace varios años,” dijo el Dr. Machat. “Obtengo una excelente cobertura de la mayor parte de los pacientes en materia del tamaño de la pupila y visión nocturna de alta calidad.”
El Dr. Machat considera que esta técnica modificada del LASIK convencional funciona bien en casi todos los pacientes.
“A la mayoría de los pacientes les va de maravilla con un procedimiento estándar de corrección de la visión con láser, probablemente le va bien al 95%,” dijo. “Las estadísticas muestran que en la actualidad los láseres son mucho más sofisticados – ya sea con tecnología de frente de onda o sin ella. Los programas son excelentes, la uniformidad de la ablación es refinada y los sistemas de rastreo ocular son excelentes. Actualmente podemos ofrecer un excelente procedimiento a la mayor parte de la población.”
LASIK asistido por frente de onda
El Dr. Arun C. Gulani, está de acuerdo. “La mayoría de las veces pueden obtenerse resultados excelentes con el LASIK que no es guiado por tecnología de frente de onda,” dijo.
Sin embargo, la tecnología de frente de onda puede ser utilizada con efectividad como una herramienta independiente de diagnóstico, dijo el Dr. Gulani. “La tecnología de frente de onda puede ayudarlo a decidir que pacientes no debe operar.” Es posible dares cuenta si el paciente tendrá una peor visión nocturna y aberraciones adicionales después del LASIK,” mencionó.
De hecho, de acuerdo con el Dr. Machat, la tecnología de frente de onda puede ser una herramienta útil para capturar aquellas señales no detectadas por las herramientas comunes de diagnóstico. En su clínica, deja que el frente de onda lo “asista” con algunos de sus tratamientos de LASIK al realizar un rastreo de frente de onda antes del LASIK para captar el error refractivo que no ha sido detectado por los refractómetros convencionales.
Indicó que la técnica asistida por la tecnología de frente de onda puede ser una adición conveniente para el LASIK convencional.
“Nos ha sorprendido encontrar en nuestra propia clínica un paciente que logre un mejor resultado visual postoperatorio después de realizarle un barrido con frente de onda que lo que hubiera obtenido si hubiéramos utilizado la técnica estándar y hubieramos trabajado con nuestros números,” dijo el Dr. Machat.
Se refirió a una ocasión en la cual un candidato para LASIK se sometió a las pruebas normales y incluyendo la cicloplégica, refracción manifiesta y topografía.
“Todo correspondía, sin embargo realizamos un análisis de frente de onda y encontramos más astigmatismo. Por lo tanto, añadimos estas cantidades al foróptero del paciente. Después de la cirugía, el paciente veía mejor que con sus anteojos,” señaló el Dr. Machat.
LASIK guiado por frente de onda
A pesar de la existencia de estas técnicas, el Dr. Machat considera que al final el LASIK guiado por frente de onda será la técnica más conveniente para todos los pacientes.
“Todos los pacientes se beneficiarán con tratamientos guiados por tecnología de frente de onda independientemente de su visión,” señaló el Dr. Machat. Los únicos pacientes que probablemente no se beneficiarían, dijo, serían aquellos pacientes de más edad operados con un lente intraocular o aquellos con opacidades corneales que opacarían una lectura de frente de onda.
“En la mayoría de los casos,” indicó, “El resultado final del paciente será más predecible, tendrán mayores oportunidades de mejorar su mejor agudeza visual corregida y si no mejoran su mejor agudeza visual corregida, experimentarán una mejor calidad de visión.” El Dr. Machat agregó que la calidad de visión después del LASIK guiado por frente de onda es bueno especialmente bajo condiciones de poca iluminación y conserva la sensibilidad al contraste.
“Los pacientes también experimentan una recuperación más rápida de su sensibilidad al contraste,” indicó el Dr. Machat. “por lo tanto, considero que los beneficios de una ablación a la medida son múltiples. Existen muchos beneficios al hacerse este tipo de tratamiento.”
Aunque el Dr. Machat dijo que el 95% de sus pacientes obtuvieron resultados excelentes con el LASIK sin tecnología guiada por frente de onda, señaló que existe un 5% de pacientes que sí necesitan ablación guiada por frente de onda.
“Aproximadamente el 5% de mis pacientes sí la necesitan para el tratamiento de las aberraciones de alto orden que producen visión nocturna deficiente,” dijo.
A quien tratar y como
Con todas las opciones de tratamiento que hay disponibles en la cirugía refractiva con láser, puede hacerse difícil encontrar la técnica correcta para el paciente.
“Lo que debemos hacer como profesionales de la medicina es reunirnos, consolidar nuestros datos y decidir qué es lo normal y qué no lo es en materia de aberraciones,” dijo el Dr. Gulani. “Es necesario que digamos, ´Si usted ve esto, debe tratarlo con LASIK convencional. Si usted ve aquello, usted debe tratarlo con LASIK guiado por frente de onda. Si usted observa esto, por favor no toque la córnea.”
El Dr. Gulani dijo que no todas las aberraciones ópticas, necesariamente deben ser eliminadas.
“Algunas aberraciones pueden ser útiles. Debemos determinar qué es bueno y qué es malo, para poder tener una plataforma en la cual utilicemos un idioma universal para esta tecnología,” dijo.
(Para leer nás detalles sobre las aberraciones “buenas” y “malas,” consulte nuestro número anterior de esta serie o sea el ejemplar de mayo/junio).
El Dr. Stonecipher agregó: “No hemos resuelto los factores sobre a quienes tratar, qué es lo que debemos tratar y lo que obtendremos después del tratamiento,” dijo. Hasta la fecha, los cirujanos tratan a los pacientes basándose en la limitada literatura existente sobre la tecnología de frente de onda y en base a su experiencia clínica, dijo.
Guías en base a la experiencia
“Para determinar cómo tratar a un paciente, observo los mapas de frente de onda y los polinomios de Zernike de las aberraciones de alto orden,” indicó el Dr. Seiler. “Si un paciente tiene aproximadamente 0.2 µm de miopía, es, a primera vista, candidato de LASIK guiado por frente de onda.”
Entonces el Dr. Seiler estudia más detenidamente para determinar qué tipos de aberraciones tiene el paciente.
“Si son principalmente aberraciones esféricas, corregimos todas las aberraciones. Si únicamente existe algún grado de coma vertical, lo dejamos así – no corregimos porque a veces no produce mala visión.” Otros tipos de aberraciones – los errores de alto orden como las formas de frente de onda trefoil– se realiza LASIK guiado por frente de onda, dijo.
“Nuestro principal objetivo es tratar de conservar los patrones de frente de onda que ya tienen los pacientes y nuestro segundo objetivo es tratar de mejorar lo que hizo la naturaleza,” indicó la Dra. Marguerite B. McDonald. Ella es la primera oftalmólogo de los Estados Unidos que utilizó el sistema de ablación guiada por frente de onda LADARVision de Alcon. La Dra. McDonald tiene mucha experiencia en la tecnología de frente de onda.
Cuando usted examina a alguien con aberraciones de alto orden muy bajas y es muy miope, probablemente se queje si registra un incremento en la aberraciones de alto orden después del LASIK convencional,” señaló la Dra. McDonald. “Esto es porque el paciente está muy acostumbrado a la óptica exquisita.”
Por otro lado, indicó: otro paciente que también tiene mucha miopía – pero que está acostumbrado a los problemas de visión nocturna como producto de un exceso de aberraciones de alto orden – podría sentirse completamente satisfecho con el LASIK convencional, dijo.
Este paciente está acostumbrado a una visión más deficiente, por lo tanto considera que así es como se ve el mundo. Podría no darse cuenta de muchas cosas si se le hace una ablación estándar porque está acostumbrado a la mala óptica,” dijo la Dra. McDonald.
La belleza de la tecnología de frente de onda, agregó, es que si le hacemos una ablación guiada por frente de onda a un paciente que ha tenido mala óptica durante toda su vida usted puede mejorar su óptica hasta un nivel que él o élla nunca había experimentado.
“Es sorprendente,” dijo, “usted les presenta un mundo nuevo.”
Retoques
Aunque muchos pacientes desean un LASIK guiado por frente de onda para resultados ópticos potencialmente exquisitos, el procedimiento podría estar contraindicado dependiendo del país donde vivan.
Por ejemplo ejemplo en los Estados Unidos, únicamente existe un dispositivo aprobado para realizar LASIK guiado por frente de onda: el sistema LADARVision de Alcon. Este sistema ha sido aprobado para la miopía de hasta 7 D con menos de –0.50 D de astigmatismo.
Por lo tanto, actualmente los pacientes con miopía alta no son candidatos para el LASIK guiado por frente de onda en los Estados Unidos. Por ahora, la Dra. McDonald sugiere que los pacientes con miopía alta esperen la aprobación de la tecnología de frente de onda para la miopía alta. Para reducir temporalmente los problemas con la visión nocturna, la Dra. McDonald prescribe un constrictor de la pupila a los pacientes sintomáticos.
El Dr. Machat, que en Canadá no está sujeto a las mismas restricciones regulatorias, trata a los miopes de diferente forma. Él recomienda un procedimiento de dos etapas. Primero realiza un procedimiento convencional modificado o un procedimiento de LASIK ajustado por frente de onda para corregir la miopía alta (de más de 7 D, con astigmatismo de más de 3 D). Después para elretoque realiza LASIK a la medida guiado por frente de onda.
Como un segundo paso, realizo una ablación a la medida después del LASIK estándar para corregir cualquier error refractivo o aberración residual de alto orden,” dijo el Dr. Machat. “Normalmente, después de estos dos procedimientos, la visión del paciente será mucho mejor que si únicamente hubiera tratado su error refractivo residual con un programa común.”
El LASIK del mañana
Según algunos cirujanos a medida que la ablación a la medida avance y existan más dispositivos de frente de onda para tratar los grados más altos de miopía, estos procedimientos de dos pasos se refinarán hasta volverse uno solo y el LASIK ajustado por frente de onda y el LASIK asistido por frente de onda serán reemplazados por el LASIK guiado por frente de onda en todos los pacientes.
“Hasta la fecha, todos los procedimientos de LASIK que incorporan tecnología de frente de onda — el LASIK guiado por frente de onda, el LASIK asistido por frente de onda y el LASIK ajustado por frente de onda — coexistirán por un tiempo,” dijo el Dr. Machat. “Sin embargo, con el paso del tiempo, se observará un movimiento específico hacia los procedimientos guiados por tecnología de frente de onda.
La Dra. McDonald está de acuerdo. “Considero que todos los procedimientos de LASIK serán a la medida y el LASIK estándar, con todo y lo maravilloso que es, desaparecerá. No habrán dudas de que la tecnología de frente de onda es una forma más eficiente de mejorar un procedimiento el cual actualmente es excelente.”
Para su información:
- El Dr. Arun C. Gulani, es director de cirugía refractiva y jefe de córnea y enfermedades externas en el Departamento de Oftalmología de la Universidad de Florida en Jacksonville. Puede ser localizado en: 580 West 8th St., Jacksonville, FL 32209-6561, E.U.A.; +(1) 904-244-9393; fax: +(1) 904-244-9399; correo electrónico: arungulani@aol.com.
- El Dr. Jeffrey Machat, puede ser localizado en: 181 Bay St., Suite 150, Toronto, ON, Canada M5J2T3; +(1) 416-362-2733; fax: +(1) 416-362-1370. El Dr. Machat tiene intereses económicos directos en Tracey Technologies.
- La Dra. Marguerite B. McDonald, puede ser localizada en: Southern Vision Institute, 2820 Napoleon Ave., Suite 750, New Orleans, LA 70115, E.U.A.; +(1) 504 896-1240; fax: +(1) 504-896-1251; correo electrónico: mbm2626@aol.com. La Dra. McDonald es consultora remunerada de Alcon Summit Autonomous.
- El Dr. Theo Seiler, PhD, puede ser localizado en: Institut fur Refraktive und Ophthalmo-Chirurgie, Zolliker Strasse 164, CH-8008 Zurich, Suiza; +(41) 43-488-3800; correo electrónico: theo.seiler@iroc.ch.
- El Dr. Karl G. Stonecipher, puede ser localizado en: Southeastern Laser and Refractive Center, 3312 Battleground Ave., Greensboro, NC 27410, E.U.A.; +(1) 336-282-5000; fax: +(1) 336-282-5022; correo electrónico: StoneNC@aol.com.
- Alcon, fabricantes del láser de éxcimer Autonomous y del sistema LADARVision, pueden ser localizados en: 6201 South Freeway, Fort Worth, TX 76134, E.U.A.; +(1) 817-293-0450; fax: +(1) 817-568-6142.
- Bausch & Lomb, fabricantes del Technolas 217A y del sistema de ablación a la medida Zyoptix, pueden ser localizados en: 1400 N. Goodman St., Rochester, NY 14609, E.U.A.; +(1) 585-338-6536; fax: +(1) 585-338-0898; página en la Internet: www.bausch.com.
- LaserSight Technologies, fabricantes del láser de éxcimer LaserScan LSX y de los sistemas AstraMax y AstraPro, pueden ser localizados en: 3300 University Blvd., Suite 140, Winter Park, FL 32792, E.U.A.; +(1) 407-678-9900; fax: +(1) 407-678-9981.
- Lumenis, distribuidores del láser de éxcimer Alegretto de WaveLight, pueden ser localizados en: 2400 Condensa St., Santa Clara, CA 95051, E.U.A.; +(1) 408-764-3000; fax: +(1) 408-764-3660.
- Visx Inc., fabricantes del láser Star S3 ActiveTrak y del sistema de ablación a la medida WavePrint pueden ser localizados en: 3400 Central Expressway, Santa Clara, CA 95051-7122, E.U.A.; +(1) 408-733-2020; fax: +(1) 408-773-7278.