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Direcionamento, apoio, ajuste por frente de onda: Escolha da abordagem correta
Os cirurgiões refrativos devem aprender as distinções entre as várias opções, para que saibam que tipo de correção devem oferecer aos seus pacientes.
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No próximo ano, a disponibilidade de novas formas de ablação direcionada por frente de onda possibilitará aos cirurgiões expandirem suas opções de correção da visão, com laser. Estas formas logo irão incluir a ablação ajustada por frente de onda, a apoiada por frente de onda e a direcionada por frente de onda, além dos protocolos da ablação convencional, os quais já se encontram disponíveis.
“A questão é quem deve ser tratado, e com que tipo de plataforma ?” disse Dr. Karl G. Stonecipher, em uma entrevista recente. “Necessitamos determinar quem é um bom candidato a LASIK, e quem é um bom candidato a LASIK direcionada por frente de onda. Estas são questões que todo cirurgião refrativo tem que enfrentar.”
A decisão não é tão definida quanto simplesmnte uma escolha entre LASIK-padrão e LASIK personalizado. As linhas da divisão tornaram-se indefinidas, uma vez que as informações, geradas junto com a tecnologia do diagnóstico, escoaram em muitos aspectos de LASIK — de diagnósticos para algorritmos de tratamento, a ablação.
Este artigo, o quarto de nossa série a respeito de ablação individualizada e tecnologia de frente de onda, explora as diferenças entre a ablação direcionnada, a assistida e a ajustada por frente de onda, e o que elas significarão para as escolhas dos cirurgiões e para os cuidados com o paciente.
LASIK ajustada por frente de onda
“Não existe mais LASIK-padrão,” disse Dr. Stonecipher. “Todos os sistemas de LASIK, hoje em dia, têm perfis de tratamento ajustados por frente de onda, ou programas modificados dos originais por outra maneira, que surgiram no meado da década de 90.”
O termo LASIK “ajustada por frente de onda” foi inventado pelo Dr. Theo Seiler, PhD. Em 2002, na reunião da Academia Americana de Oftalmologia, em Orlando, E.U.A., Dr. Seiler afirmou que uma nova geração de sistemas de ablação corneana por excimer laser é orientada por princípios de frente de onda. Por isso, devem se chamar “ajustados por frente de onda.”
“Em 1998, eu propus um perfil de LASIK ajustado por frente de onda porque meus pacientes, em sua maioria, não estavam satisfeitos com a qualidade de visão que alcançavam após LASIK,” disse Dr. Seiler. “Eles reclamavam de visão noturna insuficiente.”
Dr. Seiler, e colegas da Universidade de Zurique, descobriram que LASIK convencional, que tratava somente defeitos esféricos e cilíndricos, induzia a aberrações que causavam problemas de visão à noite. Os pesquisadores coletaram dados a respeito destas aberrações induzidas, e tentaram desenvolver, com a tecnologia de frente de onda, um novo algorritmo para sistemas de LASIK—padrão que reduzisse a quantidade de aberrações esféricas.
“Dr. Seiler acrescentou um ‘fator caramelo’ ao LASIK-padrão, para a quantidade de aberrações esféricas que a média dos pacientes apresenta, ou irá apresentar, secundário ao LASIK,” disse Dr. Jeffrey J. Machat, cirurgião refrativo sediado em Toronto, um dos primeiros a adotar a tecnologia de frente de onda. Ele realizou LASIK ajustado por frente de onda e direcionado por frente de onda em mais d 3.000 olhos, desde março de 2000.
De acordo com Dr. Machat, Dr. Seiler determinava a quantidade média de aberrações esféricas que LASIK-padrão induzia em um típico paciente saudável, e a compensava com algorritmo modificado por frente de onda.
“Esta correção objetiva uma córnea alongada, com um valor Q, ou um fator asférico, de - 0.46, a fim de compensar as aberrações,” disse Dr. Seiler. “Alteramos o formato a fim de compensar e de corrigir as aberrações esféricas induzidas.”
No final da década de 90, este novo algorritmo, ajustado por frente de onda, foi introduzido no excimer laser WaveLight Laser Technologies’ Allegretto Wave, agora distribuído pela Lumenis.
O princípio alongado
“Naquela época, muitos cirurgiões estavam observando que os lasers antigos não estavam funcionando bem,” disse Dr. Stonecipher. “As pessoas tinham muitas reclamações. Assim, os cirurgiões começaram a dizer aos engenheiros o que estava errado, e os engenheiros começaram a ajustar o perfil, a fim de corrigir os problemas.”
Um destes cirurgiões era Dr. Jack T. Holladay, MSEE, FACS, cirurgião refrativo de Houston, Texas, que foi campeão do conceito da córnea alongada. Dr. Holladay sustenta que um formato alongado de córnea — ao invés de um formato oblato — produz uma visão melhor.
“Dr. Holladay percebeu que esta era uma grande questão. As pessoas necessitavam de córneas oblatas a fim de enxergarem melhor,” disse Dr. Machat. “Ele percebeu que as pessoas não estavam somente tendo problemas com a visão à noite, como também problemas generalizados com a qualidade insuficiente de visão, com LASIK.”
“Dr. Holladay foi, realmente, o campeão desta causa,” concordou Dr. Stonecipher. “Ele continuava dizendo, ‘Vamos manter o formato oblato da córnea, e ainda tratar os pacientes’. Em pouco tempo, os engenheiros escutaram-no, e funcionou.”
O interesse de Dr. Holladay nas córneas oblatas foi reconhecido no desenvolvimento do AstraMax, com o software programador de ablação AstraPro, para o excimer laser LaserScan LSY, da LaserSight, e o sistema de ablação. O software AstraPro capacita os cirurgiões a realizarem ablação com uma zona óptica aumentada, preservando o formato oblato da córnea.
As observações dos Drs. Holladay e Seiler levaram outros fabricantes a modificarem seus softwares de sistemas excimer laser baseados em princípios similares.
“Basicamente, todo sistema existente hoje em dia foi modificado com a tecnologia de frente de onda,” disse Dr. Stonecipher. “Para começar, os fabricantes ajustaram seus perfis de tratamento, a fim de auxiliar na realização de um tratamento melhor com LASIK, antes que a ablação direcionada por frente de onda fosse jamais cogitada.”
Outras modificações
Dr. Machat denomina estes sistemas de ablação, ajustados por frente de onda — tais como o Allegretto, da Lumenis, e o sistema AstraPro, da LaserSight — de sistemas de ablação asférica.
“Um sistema de ablação asférica é um sistema de LASIK, ajustado por frente de onda, que corrige a quantidade média de aberrações esféricas que os pacientes apresentam, enquanto preserva uma córnea oblata,” disse Dr. Machat. “É um tipo de tratamento, com LASIK ajustado por frente de onda, que não utiliza um sensor de frente de onda, porém ainda é uma modificação de um sistema de LASIK-padrão.”
Entretanto, Dr. Machat destacou que “somente porque um sistema de LASIK não dispõe de um ajuste de frente de onda, não significa que o laser não sofreu outras modificações, realizadas em seus modelos-padrão ao longo dos anos.”
Dr Machar observou que o laser Visx Star S4 ActiveTrak, com um sistema de rastreamento com mancha variável, e uma zona de ablação estendida para até 8 mm, é um desses sistemas de ablação que não incorporou a tecnologia de frente de onda no seu algorritmo.
“Estou utilizando o Visx S4 agora, com a tecnologia do rastreamento suave, e estou espantado com os resultados, comparados quando utilizava-o muitos anos atrás, disse Dr. Machat. “Obtive uma cobertura extremamente boa para a maioria geral da população de pacientes em termos do tamanho de suas pupilas, e uma boa qualidade de visão à noite.”
Dr. Machat acredita que esta abordagem, modificada para LASIK—padrão, funciona bem em quase todos os seus pacientes.
“Os pacientes, em sua maioria, alcançarão resultados absoluta e maravilhosamente excelentes com o procedimento de correção da visão com o laser-padrão, provavelmente em aproximadamente 95%.” “As estatísticas mostram que os lasers são muito mais sofisticados agora — se modificados, ou não, com a tecnologia de frente de onda. Os programas são notáveis, a suavidade da ablação é delicada, e os ‘eye trackers’ são excelentes. Podemos, agora, oferecer um ótimo procedimento para a maioria da população.”
LASIK realizado com frente de onda
Dr. Arun C. Gulani concordou. “Na maior parte das vezes, você pode alcançar bons resultados com LASIK não direcionada por tecnologia de frente de onda.”
A tecnologia de frente de onda, porém, também pode ser utilizada como um instrumento de diagnóstico livre, disse Dr. Gulani. “A tecnologia de frente de onda pode auxiliá-lo a decidir em quem você deve atuar. Você pode descobrir que o paciente acabará apresentando uma visão mais fraca à noite, e aberrações adicionais secundárias a LASIK.”
De fato, de acordo com Dr. Machat, a tecnologia de frente de onda pode ser um instrumento útil na percepção dos sinais de advertência, que não são detectados pelos instrumentos-padrão de diagnóstico. Em sua prática, ele permite que a frente de onda “apóie” alguns de seus tratamentos de LASIK, colocando em ação um rastreador de frente de onda antes da LASIK, a fim de apreender o defeito refrativo não detectado pelos refratômetros convencionais.
Ele disse que esta abordagem, “apoiada por frente de onda,” pode ser um acréscimo benéfico para LASIK-padrão.
“Em nossa prática, ficamos surpresos ao descobrirmos que os pacientes, realmente, alcançarão um melhor resultado visual pós-operatório, secundário ao rastreamento de frente de onda, do que se tivéssemos realizado uma abordagem-padrão, e prosseguíssemos com nossos próprios números,” disse Dr. Machat. Ele citou um exemplo, no qual um candidato a LASIK foi submetido a testes-padrão, incluindo a refração cicloplégica e manifesta, e a topografia.
“Tudo estava correlacionado, porém, então, fizemos uma análise com a frente de onda, e detectamos mais astigmatismo. Assim, colocamos estes números no foróptoro para o paciente. Após a cirurgia, o paciente, realmente, enxergava melhor do que com seus óculos,” disse Dr. Machat.
LASIK direcionado por frente de onda
A despeito destas outras abordagens, Dr. Machat acredita que, finalmente, LASIK direcionada por frente de onda será a técnica mais benéfica para todos os pacientes.
“Todos os pacientes irão se beneficiar com os tratamentos direcionados por frente de onda, a despeito de sua visão atual,” disse Dr. Machat. “Os únicos pacientes que podem não se beneficiar,são os paciente mais idosos que estejam passando por mudanças lenticulares, ou os pacientes com opacidades corneanas, que obscureceriam uma leitura de frente de onda.”
“Na maioria dos casos, o resultado final dos pacientes será mais previsível, eles terão uma oportunidade maior de melhorararem a visão melhor corrigida e, até mesmo se não melhorarem a visão melhor corrigida, experimentarão uma qualidade melhor de visão.” Dr. Machat acrescentou que a qualidade da visão, secundária a LASIK direcionada por frente de onda, é especialmente boa sob condições de luz baixa, e a sensibilidade a contraste é preservada.
“Os pacientes também experimentarão uma recuperação mais rápida de sua sensibilidade ao contraste,” disse Dr. Machat. “Assim, acho que os benefícios de serem submetidos a ablação individual são múltiplos. Existem muitos benefícios requintados por se submeterem a este tipo de tratamento.”
Conquanto Dr. Machat tenha dito que 95% de seus pacientes apresentariam excelentes resultados com LASIK sem direcionamento de frente de onda, ele disse que existem aqueles 5% que necessitam de ablação direcionada por frente de onda.
“Aproximadamente 5% de meus pacientes necessitam-na completamente, a fim de tratar as aberrações existentes, de uma natureza mais elevada, que causam uma visão insatisfatória à noite.”
Quem tratar, como tratar
Com todas as escolhas de tratamento acima, que se encontram à disposição para a cirurgia refrativa com laser, a descoberta de uma abordagem correta para o paciente pode ser desafiadora.
“O que precisamos fazer, como profissionais-médicos, é nos reunirmos, juntarmos nossos dados, e decidirmos o que é normal e o que é anormal, em termos de aberrações,” disse Dr. Gulani. “Devemos dizer que, se você observa isto, deve tratar com LASIK convencional. Se você observa aquilo, deve utilizar LASIK direcionada por frente de onda. Se você descobrir isto, então, por favor, não toque na córnea.”
Dr. Gulani disse que, exatamente porque um paciente apresenta aberrações ópticas, isto não significa, necessariamente, que estas aberrações devem ser removidas.
“Algumas aberrações podem ajudar. Precisamos determinar o que é bom e o que é ruim, para que possamos alcançar uma plataforma, e utilizarmos uma linguagem universal para esta tecnologia.”
(Para obter um debate mais detalhado sobre as aberrações “boas” e as “ruins,” veja o episódio anterior desta série, na edição de maio/junho.)
Dr. Stonecipher concordou. “Não solucionamos os fatores relacionados a quem tratar, como tratar, o que tratar, e o que encontramos quando finalizamos.” “Até agora, os cirurgiões estão tratando os pacientes baseados na limitada literatura que se encontra à disposição a respeito de frente de onda, e na sua própria experiência clínica.”
Linhas de conduta pela experiência
“A fim de determinar como tratar um paciente, olho para os mapas de frente de onda e polinomiais de Zernike, para as aberrações de uma natureza mais elevada,” disse Dr. Seiler. “Se o paciente apresenta aproximadamente 0.2 µm de miopia, então ele é, à primeira vista, candidato a LASIK direcionada por frente de onda.”
Então, Dr. Seiler observa mais minuciosamente, a fim de verificar que tipos de aberrações o paciennte apresenta.
“Caso existam mais aberrações esféricas, corrigiremos todas as aberrações. Se houver somente uma determinada quantidade de coma vertical, deixaremos como está — não corrigiremos esta porque, algumas vezes, não é indicativa de visão insuficiente.” Para outros tipos de aberrações -defeitos de ordem mais elevada, tal como trevo — é realizada LASIK direcionada por frente de onda.”
“Nosso primeiro objetivo é tentar preservar os padrões de frente de onda que os pacientes apresentam, e nosso segundo objetivo é, esperançosamente, aperfeiçoar sobre a Mãe Natureza,” disse a Drª Marguerite B. McDonald. Por ser a primeira oftalmologista americana a utilizar o sistema LADARVision, da Alcon, para ablação direcionada por frente de onda, a Drª McDonald já dispõe de uma extensa experiência na tecnologia de frente de onda.
“Quando você se depara com alguém apresentando aberrações muito baixas de uma natureza mais elevada, e ele tem bastante visão para perto, é mais provável que ele se queixe, caso tenha um acréscimo nas aberrações, de uma natureza mais elevada, secundárias a LASIK convencional,” disse a Drª McDonald. “Isto é porque o paciente está muito acostumado com as ópticas delicadas.”
“Em contrapartida, outro paciente, que também apresenta bastante visão para perto — porém está acostumado com problemas de visão à noite, devido às excessivas aberrações de uma natureza mais elevada — deve ficar completamente satisfeito com LASIK convencional,” disse Drª McDonald.
“Este paciente está acostumado com uma visão mais fraca, por isso ele acha que o mundo é assim. Ele pode não perceber muito, se você submetê-lo a uma ablação-padrão, porque está costumado com as ópticas macias,” disse a Drª McDonald.
“A beleza da frente de onda,” observou ela, “é que, se você submeter à ablação direcionada por frente de onda um paciente que tem tido uma óptica insuficiente durante toda a sua vida, você pode melhorar a óptica para um nível que ele nunca experimentou.”
“É surpreendente, você descortinar um novo mundo para eles.”
Melhoramentos
Conquanto muitos pacientes possam desejar LASIK de frente de onda por causa de seus resultados ópticos potencialmente refinados, o procedimento pode não ser indicado para todos estes pacientes, dependendo do país em que vivem.
Por exemplo, nos Estados Unidos, somente um dispositivo está aprovado, atualmente, para a realização de LASIK direcionada por frente de onda: o sistema LADARVision, da Alcon. Este sistema está aprovado para a miopia de até 7 D, com menos de -0.50 D de astigmatismo.
Por isso, os pacientes com uma elevada miopia, atualmente, não são candidatos à LASIK direcionada por frente de onda, nos Estados Unidos. Por enquanto, a Drª McDonald sugere que os candidatos altamente míopes aguardem a aprovação da tecnologia de frente de onda. A fim de minimizar temporariamente os problemas com a visão, a Drª McDonald prescreve um constritor de pupila, para os pacientes que estejam incomodados com os sintomas.
Dr. Machat, que, no Canadá, não está sujeito às mesmas restrições reguladoras, trata, diferentemente, os pacientes míopes. Ele sugere um procedimento em duas etapas. Realiza, primeiramente, um procedimento convencional modificado, ou LASIK ajustado por frente de onda, no paciente, a fim de corrigir a miopia elevada (de mais de 7 D, e com um astigmatismo de mais de 3 D). Ele, então, mais tarde, realiza LASIK direcionado por frente de onda, como um aperfeiçoamento individulizado.
“Como uma segunda etapa, efetuarei uma ablação individualizada secundária ao LASIK-padrão, a fim de corrigir quaisquer aberrações residuais de uma natureza mais elevada, ou um defeito refrativo residual,” disse Dr. Machat. “Tipicamente, após estes dois procedimentos, a visão do paciente estará bem melhor do que se eu somente tivesse tratado seu defeito refrativo residual com um programa padronizado.”
LASIK do futuro
Já que a ablação individualizada torna-se mais avançada, e mais dispositivos encontram-se à disposição para o tratamento dos graus mais elevados de miopia, alguns cirurgiões acreditam que estes procedimentos em duas etapas irão se aperfeiçoar em um, e a LASIK ajustado por frente de onda, e a LASIK apoiado por frente de onda, serão substituídas pelo LASIK direcionado por frente de onda, para todos os candidatos.
“Por enquanto, todos estes procedimentos, que incorporam oLASIK de frente de onda — direcionado por frente de onda, apoiado por frente de onda, e ajustado por frente de onda — coexistirão durante algum tempo,” disse Dr. Machat. “Entretanto, com o passar do tempo, ocorrerá um movimento mais definido, dirigido para os procedimentos direcionados por frente de onda, para todos.”
A Drª McDonald concordou. “Acho que todos os procedimentos de LASIK vão ser individualizados, e o LASIK-padrão, tão maravilhoso como é, desaparecerá. Não existe qualquer questionamento quanto a tecnologia de frente de onda ser um caminho melhor para o aperfeiçoamento de um excelente procedimento.”
Para sua informação:
- Dr. Arun C. Gulani é diretor do setor de cirurgia refrativa, e chefe do setor de córnea e de doenças externas do departamento de oftalmologia da Universidade da Flórida-Jacksonville. Ele pode ser contatado na 580 West 8th St., Jacksonville, FL 32209-6561, E.U.A.; + (1) 904-244-9393; fax: +(1) 904-244-9399; e-mail: arungulani@aol.com.
- Dr. Jeffrey J. Machat pode ser contatado na 181 Bay St., Suite 150, Toronto, ON, Canadá M5J2T3; +(1) 416-362-2733; fax: + (1) 416-362-1370. Dr. Machat tem interesse financeiro direto na Tracey Technologies .
- Drª Marguerite B. McDonald pode ser contatada no Southern Vision Institute, 2820 Napoleon Ave., Suite 750, Nova Orleans, LA 70115, E.U.A.; +(1) 504-896-1240; fax: +(1) 504-896-1251; e-mail: mbm2626@aol.com. Drª. McDonald é consultora paga pela Alcon Summit Autonomous .
- Dr. Theo Seiler, PhD, pode ser contatado no Institüt für Refraktive und Ophthalmo-Chirugie, Zolliker Strasse 164, CH-8008 Zurique,Suíça; +(41) 43-488-3800; e-mail: theo.seiler@iroc.ch.
- Dr. Karl G. Stonecipher pode ser contatado no Southeastern Laser and Refractive Center, 3312 Battleground Ave., Greensboro, NC 27410, E.U.A.; +(1) 336-282-5000; fax: +(1) 336-282-5022; e-mail: StoneNC@aol.com.
- Alcon, fabricante do excimer laser Autonomous, e do sistema LADARVision, pode ser contatada no 6201 South Freeway, Fort Worth, TX 76134, E.U.A.; +(1) 817-293-0450; fax: +(1) 817-568-6142.
- Bausch & Lomb, fabricante do Technolas 217A, e do sistema de ablação individualizada Zyoptix, pode ser contatada na 1400 N. Goodman St., Rochester, NY 14609, E.U.A.; +(1) 585-338-6536; fax: +(1) 585-338-0898; Web site: www.bausch.com.
- LaserSight Technologies, fabricante do excimer laser LaserScan LSX, e dos sistemas AstraMax, AstraPro, pode ser contatada no 3300 University Blvd., Suite 140, Winter Park, FL 32792, E.U.A.; +(1) 407-678-9900; fax: + (1) 407-678-9981.
- Lumenis, distribuidora do excimer laser Allegretto, da WaveLight, pode ser contatada na 2400 Condensa St., Santa Cara, CA 95051, E.U.A.; +(1) 408-764-3000; fax: +(1) 408-764-3660.
- Visx Inc., fabricante do laser Star S33 ActiveTrak, e do sistema de ablação individualizada WavePrint, pode ser contatada no 3400 Central Expressway, Santa Clara, CA 95051-7122, E.U.A.; +(1) 408-733-2020; fax: + (1) 408-773-7278.