Clínicos exploran la posibilidad de ‘buenas’ aberraciones

Investigadores y cirujanos intentan determinar si todas las aberraciones de alto orden son dañinas para la visión o si algunas pudieran ser beneficiosas.

Si se escucha lo suficiente una conversación sobre cirugía refractiva a la medida, con análisis de frente de onda, es posible oír a los médicos hablar sobre la existencia de aberraciones “buenas.”

Normalmente la discusión incluye la super-visión que tienen algunos pilotos y jugadores de beisbol y qué es lo que tienen estos ojos que les falta a los demás. Frecuentemente el mensaje es que algunas aberraciones ópticas son buenas y éstas deben preservarse. La corrección de algunos ojos hasta una esfericidad perfecta podría empeorar la visión del paciente en lugar de mejorarla.

Otros consideran que una aberración es una aberración y que cualquier aberración disminuye la calidad de una imagen óptica.

En la tercera parte de nuestra serie sobre ablación a la medida, consideramos el problema de las aberraciones “buenas” y “malas.” Preguntamos a los expertos en el campo del análisis de frente de onda acerca de las “buenas” aberraciones: sí existen, ¿Qué son?, ¿Qué significan? – ¿Son realmente buenas y cómo las preservamos?

Evaluando las aberraciones

“Hemos descubierto que existen muchas variaciones en la población humana con las aberraciones de alto orden al igual que con las aberraciones de bajo orden. Apenas estamos empezando a comprender cómo estas aberraciones afectan la visión.” Señalo el Dr. Steven C. Schallhorn, director de córnea y cirugía refractiva en el Centro Médico Naval de San Diego, E.U.A.

Estamos explorando nuevos territorios, indicó la Dra. Marguerite B. MacDonald, directora del Southern Vision Institute en Nueva Orleans, E.U.A. “Estamos empezando a comprender que algunas aberraciones podrían ser peores que otras. En estos momentos, tratamos de comprender sus valores y su potencial.”

El Dr. Jack T. Holladay, MSEE, FACS, director del Instituto Holladay de LASIK en Houston, Texas, E.U.A., está de acuerdo. “No sabemos cuáles son las cualidades ideales del ojo. Estamos tratando de determinar si existen algunas aberraciones que ayudan en algunas situaciones – o si son indeseables,” dijo.

De acuerdo con el Dr. Theo Seiler, PhD, del Institut fur Refraktive und Ophthalmo-Chirurgie de Zurich, Suiza, tres de las aberraciones de alto orden más comunes son la inclinación, el coma y la aberración esférica. Señaló que estas aberraciones frecuentemente son inducidas por la cirugía de LASIK.

“Con el LASIK común, los cirujanos han inducido aberración esférica en muchos pacientes. Adicionalmente, hemos inducido coma e inclinación si la zona óptica ha sido descentreada durante la cirugía. Por lo tanto, existen muchos problemas que han sido causados por la cirugía común de LASIK,” agregó.

La aberración esférica común y el coma pueden corregirse con ablación guiada por análisis de frente de onda. Las aberraciones similares a estas después de la cirugía común de LASIK pueden ser causa de mala visión durante la noche, destellos y halos. Postoperatoriamente estos problemas han causado insatisfacción en algunos pacientes de LASIK.

La Dra. MacDonald señaló que la aberración esférica es una aberración radial simétrica que es más inclinada en el medio y desciende similarmente en su elevación en todos los ejes.

“El coma es como tener un bifocal sobre la pupila. La mitad de la pupila tiene una refracción y la otra mitad tiene otra,” indicó. La línea divisoria entre estas zonas puede ser vertical u horizontal, causando coma vertical u horizontal.

Datos sorprendentes

A medida que los científicos han ido evaluando las aberraciones de alto orden, han obtenido algunos resultados sorprendentes.

“Puede haber algunas aberraciones que realmente son buenas y que pueden ser útiles,” señaló el Dr. Holladay. Mencionó estudios que reportan que el coma vertical y algunas aberraciones de alto orden son útiles en la reducción de las aberraciones cromáticas.

“Las aberraciones del color pueden ayudar a los pacientes a distinguir entre la luz roja y la luz azul. Esto es muy útil,” dijo.

El Dr. Karl G. Stonecipher, cirujano refractivo y de córnea del Southeastern Eye Center en Greensborough, E.U.A., está de acuerdo.

“Existen informes que señalan que algunas aberraciones de alto orden tienen una ventaja en relación con las demás,” dijo.

Los datos a los que se refiere el Dr. Stonecipher provienen de un estudio que realizó el Dr. Schallhorn en el año 2000, en el que se descubrió que algunos pilotos de la Marina de los Estados Unidos con excelente agudeza visual no corregida tenían aberraciones de alto orden similares a las personas con mejor agudeza visual no corregida.

En el estudio, realizado en la Base Naval en Fallon, Nevada, Estados Unidos, el Dr. Schallhorn y sus colaboradores estudiaron 142 ojos de 73 aviadores, pilotos y aviadores no pilotos.

“Los pilotos mostraron una tendencia promedio de agudeza visual no corregida superior a 20/16, mientras que los no pilotos generalmente estaban en 20/20,” dijo el Dr. Schallhorn. “Esperábamos que estos pilotos con excelente visión tuvieran menos aberraciones que los no pilotos con visión promedio, pero no fue así.”

No se registraron diferencias

La comparación entre los pilotos y los no pilotos demostró que no existían diferencias en la cantidad de aberraciones de alto orden entre ambos grupos. Un análisis muy interesante demostró que los pilotos con visión excelente “mostraron una tendencia a tener una pequeña cantidad de coma vertical,” señaló el Dr. Schallhorn.

“La cantidad de coma vertical fue ligeramente superior que la de aquellos con visión promedio,” explicó. Sin embargo, agregó que la cantidad de coma vertical era “inferior en órdenes de magnitudes” a la de aquellos con condiciones oculares debilitantes como el queratocono.

Un estudio realizado por el Dr. Terrence O´Brien, director de cirugía refractiva en el Instituto Ocular Wilmer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins en Baltimore, descubrió una tendencia similar en la visión de los atletas profesionales.

Los investigadores trataron de determinar el patrón ideal de frente de onda examinando a los jugadores de beisbol de grandes ligas de los Orioles de Baltimore utilizando sensores de frente de onda. El estudio observó 116 ojos de jugadores de grandes ligas con agudeza visual no corregida de 20/10 o mejor.

Los investigadores descubrieron que el coma vertical era un poco más prevalente en los jugadores de grandes ligas con mejor visión (en comparación con los jugadores de las ligas menores). El estudio observó que, mientras que esta correlación es “interesante,” no es lo suficientemente significativa como para identificar una tendencia que establezca una conección entre las aberraciones – específicamente en el caso del coma vertical – para una mejor visión.

Interpretando los resultados

“Que se haya descubierto una correlación no significa que ésta es importante,” explicó el Dr. Schallhorn. “No significa que existe una relación entre el coma vertical y una mejor visión. Aún tenemos que determinar su significado, sin embargo, sí sabemos que [la asociación] fue estadísticamente significativa en ambos estudios.”

Señaló que a pesar de que una pequeña cantidad de coma vertical “no es necesariamente indicativa” de una buena visión, una persona con una pequeña cantidad de coma vertical sí puede tener una visión excelente.

Además, señaló que pequeñas cantidades de aberraciones podrían ser beneficiosas para algunas tareas visuales.

“Aunque parece que deseamos tener la menor cantidad posible de aberraciones para tener una visión perfecta, estos datos demuestran que para algunas tareas visuales – como leer la letra ´A´ en una cartilla ocular de alto contraste – una pequeña cantidad de coma vertical no sería contraproducente,” indicó.

En el estudio del Dr. Schallhorn, los investigadores observaron los niveles de agudeza con contraste bajo que registraban los pilotos y descubrieron que aquellos con menos aberraciones de alto orden se beneficiaban más en las condiciones de baja iluminación.

“A diferencia de los demás resultados que obtuvimos, la sensiblidad al bajo contraste fue mejor cuando los pilotos tenían menos aberraciones,” recalcó el Dr. Schallhorn.

Es mejor una menor cantidad de aberraciones

Algunos investigadores se inclinan menos a considerar la posibilidad de que existan “buenas” aberraciones.

“Mientras menos aberraciones se produzcan, mayor es la posibilidad de que mejore la visión,” dijo el Dr. Raymond A. Applegate, OD, PhD, Profesor y Jefe de la Cátedra Borish de Optometría y Director del Instituto de Óptica Visual, Colegio de Optometría de la Universidad de Houston, E.U.A.

El Dr. Applegate indicó que cualquier aberración en el ojo reduce la calidad de la imagen retinal. Sin embargo, mencionó que a pesar de que “no existen aberraciones buenas,” ciertas combinaciones de aberraciones son menos contraproducentes para la visión del paciente que las aberraciones de componentes individuales.

“Se pueden combinar diferentes aberraciones ópticas de tal manera que su impacto en la visión se reduzca,” dijo.

El Dr. Applegate dió un ejemplo.

“Si un paciente tiene una aberración esférica de 0.15 micras y 0.2 micras de desenfoque sobre una pupila de 6 milímetros, la combinación tiene un impacto menor sobre la agudeza visual que los componentes individuales por sí solos. Sin embargo, aún cuando se combinan las aberraciones para mejorar el rendimiento visual, el resultado es peor que si no hubiera ninguna aberración,” indicó.

Resultados similares llevaron a este equipo de investigacion a combinar sus recursos con otros equipos de la Escuela de Optometría de la Universidad de Indiana y del Centro de Ciencias Visuales de la Universidad de Rochester con la finalidad de utilizar el error de frente de onda para calcular nuevas medidas del rendimiento óptico que sean considerablemente predictivas del rendimiento visual que del error de RMS, que normalmente se utiliza cuando se reportan los resultados con la aberración.

El grupo estará reportando sus hallazgos durante el próximo Congreso Internacional de Frente de Onda y durante la reunión de la Asociación para la Investigación de la Visión y la Oftalmología.

“Debemos hacer que la gente comprenda que reducir las aberraciones ópticas del ojo en todos los tamaños fisiológicos de la pupila crea un sistema visual con una imagen retinal con el contraste más alto y con el más fino detalle. La introducción de una mayor cantidad aberración en cualquier combinación reduce el contraste y altera los bordes definidos de la imagen retinal,” dijo el Dr. Applegate.

Además, señaló que para efectuar una comparación válida entre las medidas de aberración y las medidas de rendimiento visual, ambas deben ser reportadas con el mismo tamaño de la pupila. Él sospecha que muchos de los estudios que han generado la impresión de que algunas aberraciones son “buenas”, han sido medidas sobre una pupila grande y el rendimiento visual a través de una pupila pequeña.

Aprendiendo de la Madre Naturaleza

El Dr. Holladay indicó que en el caso de las aberraciones “buenas” versus las “malas” aún no existe un consenso.

“Aún no sabemos cómo es un ojo perfecto,” dijo. “Podríamos presumir que si eliminamos las aberraciones y hacemos que el frente de onda sea perfecto, después lograremos que el sistema óptico sea perfecto, sin embargo, considero que esto no es así.”

El Dr. Holladay hizo énfasis en los datos obtenidos en el estudio del Dr. Schallhorn con los pilotos de la Marina.

“Este estudio demostró que si tratamos de corregir a un piloto con una excelente agudeza visual no corregida con lo que actualmente creemos que es la perfección, con tecnología de frente de onda, lo empeoraríamos cambiándolo de 20/10 a 20/20,” dijo.

El Dr. Holladay agregó que si los investigadores de la visión descubren que una aberración como el coma vertical es conveniente, entonces los oftalmólogos deberían cambiar sus tratamientos de frente de onda para adaptarse a ese ideal.

Tenemos que estudiar mucha más gente – aquellos con la mejor visión funcional – y descubrir con tecnología de frente de onda dónde está el blanco para estas personas. Entonces podremos diseñar algo para hacer que los demás queden igual a ellos,” dijo.

El Dr. Schallhorn está de acuerdo.

“Aún debemos realizar más investigaciones en una mayor cantidad de pacientes. Debemos analizar a cientos de pacientes antes que podamos llegar a conclusiones sobre el verdadero valor de las aberraciones.”

“Debemos determinar qué medidas son verdaderas y necesitan ser tratadas y qué medidas no son reales y deben ser ignoradas,” agregó el Dr. Stonecipher.

“Para determinar esto, ¿Eligiría usted lo que los cirujanos consideran que es el mejor frente de onda o lo que la Madre Naturaleza indica que es el mejor frente de onda?” preguntó el Dr. Holladay. “Creo que prefiero lo que dice la Madre Naturaleza.”

Para Su Información:

• El Dr. Steven C. Schallhorn, puede ser localizado en: Department of Ophthalmology, Naval Medical Center, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-5000 E.U.A.; +(1) 619-532-6702; fax: +(1) 619-532-7272; correo electrónico: scschallhorn@nmcsd.med.navy.mil.
• La Dra. Marguerite B. MacDonald, puede ser localizada en: Southern Vision Institute, 2820 Napoleon Ave., Suite 750, New Orleans, LA 70115 E.U.A. +(1) 504-896-1240; fax: +(1) 504-896-1251; correo electrónico: mbm2626@aol.com. La Dra. MacDonald es consultora pagada de Alcon Summit Autonomous.
• El Dr. Jack Holladay, MSEE, FACS, puede ser localizado en: 5420 Dashwood St., Suite 207, Houston, TX 77081 E.U.A. +(1) 713-668-7337; +(1) 713-668-7336; correo electrónico: docholladay@docholladay.com.

• El Dr. Theo Seiler, PhD, puede ser localizado en: Institut fur Refraktive und Ophthalmo-Chirurgie, Zolliker Strasse 164, CH-8008 Zurich, Suiza; +(41) 43-488-3800; correo electrónico: theo.seiler@iroc.ch.
• El Dr. Raymond A. Applegate, OD, PhD, puede ser localizado en: College of Optometry, University of Houston, 4901 Calhoun, 505 J. Armistead Building, Houston, TX 77204-2020 E.U.A.; +(1) 713-743-1957; fax: +(1) 713-743-2053; correo electrónico: rapplegate@uh.edu.
• El Dr. Karl G. Stonecipher, puede ser localizado en: Southeastern Laser and Refractive Center, 3312 Battleground Ave., Greensboro, NC 27410 E.U.A.; +(1) 336-282-5000; fax: +(1) 336-282-5022; correo electrónico: StoneNC@aol.com.